Меню Рубрики

Что это такое разрыв диска поясничного отдела позвоночника

  • Что такое Разрывы межпозвоночных дисков
  • Что провоцирует Разрывы межпозвоночных дисков
  • Симптомы Разрывов межпозвоночных дисков
  • Диагностика Разрывов межпозвоночных дисков
  • Лечение Разрывов межпозвоночных дисков
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Разрывы межпозвоночных дисков

Позвонки, образующие позвоночник, отделены друг от друга дисками, состоящими из хряща. В каждом диске имеется прочный внешний слой и более мягкая внутренняя часть, которая работает как амортизатор во время движения позвонков. При дегенерации диска, например после травмы или при старении, его внутренняя часть может выпячиваться или разрывать внешний слой (грыжа межпозвоночного диска). Вытекающая внутренняя часть диска способна сдавливать или раздражать нервный корешок и даже повреждать его.

Изолированные разрывы дисков могут возникать как в результате непрямой травмы, так и прямого воздействия. Непрямая травма приводит к разрыву обычно дегенеративно измененных дисков у лиц среднего и пожилого возраста. Кроме того, повреждения дисков возможны при компрессионной травме, когда действующая сила располагается строго вертикально, при вывихах шейных позвонков.

Клиническая картина разрывов диска зависит от массы выпадения пульпозного ядра, уровня поврежденного сегмента позвоночника и может проявляться незначительными болями при движении, легкими корешковыми расстройствами и полным повреждением спинного мозга.

При постановке диагноза важное значение имеют правильно собранный анамнез, выяснение механизма повреждения. Тщательно устанавливают ортопедический и неврологический статус повреждения. На спондилограммах выявляются снижение высоты поврежденного диска, смещение тел позвонков, иногда тень выпавшего диска. Чаще всего повреждения диска проявляются на фоне дегенеративно измененных дисков и тел позвонков шейного отдела. Для уточнения величины выпавшего пульпозного ядра, взаимоотношения диска и спинного мозга основное значение имеют дополнительные методы исследования: люмбальная пункция, дискография, пневмо-миелография и КТ.

Люмбальная пункция позволяет выявить различной степени нарушения проходимости субарахноидального пространства вплоть до полной блокады. При дискографии в первую очередь устанавливают сам факт разрыва диска, а более полное представление о взаимоотношении выпавшего фрагмента и твердой оболочки спинного мозга дают ПМГ и особенно КТ.

Методы лечения зависят от степени выраженности неврологических проявлений, а также от выраженности дегенеративных изменений поврежденного сегмента. Если в клинической картине повреждения преобладает невыраженный болевой синдром, имеется разрыв диска без сдавления твердой оболочки спинного мозга, показана разгрузка позвоночника ортопедическим корсетом (шины ЦИТО, гипсовый воротник и т. д.). В случаях, когда наблюдается легкий корешковый синдром, проводят вытяжение в петле Глиссона (1-2 нед с последующей иммобилизацией ортопедическим корсетом). Одновременно назначают физиотерапевтическое и медикаментозное лечение, направленное на снятие боли, ликвидацию отека корешков и спинного мозга в тяжелых случаях, улучшение микроциркуляции в поврежденном сегменте и условий регенерации.

Пострадавшим с выпадением пульпозного ядра, выраженными неврологическими проявлениями и дегенеративными изменениями производят оперативное вмешательство.

Оперативное лечение при острых разрывах диска идентично лечению остеохондроза позвоночника и направлено на устранение компрессии спинного мозга, его корешка (удаление выпавшей части пульпозного ядра), предупреждение дальнейшего прогрессирования дегенеративных изменений в поврежденном сегменте позвоночника, устранение костных разрастаний при уже имеющихся дегенеративных изменениях позвонков и стабилизацию позвоночника. Нейрохирурги производят ламинэктомию с последующим устранением компрессии спинного мозга и корешков. Недостатком данной операции является отсутствие стабилизации позвоночника, что приводит к прогрессированию кифотической деформации позвоночника и миелопатии.

В последнее время ортопеды предпочитают полную дискэктомию с корпородезом позвонков. Операция позволяет устранить все виды сдавления спинного мозга и стабилизировать поврежденный сегмент.\

Изолированные переломы остистых отростков, дужек, поперечных отростков.

Чаще встречаются изолированные переломы остистых отростков в результате прямой (локальный удар) и непрямой травмы. Переломы дужек и поперечных отростков возникают при резких ротационно-сгибательных (разгибательных) движениях. При смещении дужек, поперечных отростков в клинической картине, кроме боли, могут наблюдаться различной степени выраженности неврологические проявления.

Лечение состоит в иммобилизации шейного отдела при помощи ортопедических корсетов сроком до 3-4 нед, применении физиотерапевтических процедур. В случаях сдавления спинного мозга смещенными отломками дужек, суставными отростками показано оперативное лечение, выполняемое из заднего доступа. При необходимости обширной ламинэктомии (на двух и более сегментах) декомпрессивная операция должна заканчиваться стабилизирующей — задний спондилодез с помощью металлических конструкций, костных трансплантатов.

источник

В последнее время заболевания опорно-двигательного аппарата встречаются все чаще. Как и любая другая болезнь, изменения в костных, хрящевых и мышечных структурах со временем прогрессируют и вызывают ухудшение ситуации, если развитие дегенеративных процессов не взято под контроль.

Каждому человеку необходимо понимать, что любое изменение в организме, в сторону отклонения от нормального функционирования, должно быть обследование у врача. По результатам поставлен диагноз и предпринято безотлагательное лечение. Все это касается и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Если самая простая сутулость проигнорирована на своей стадии развития, то она затем переходит в сколиоз. Который может стать одной из основных причин для развития протрузии диска. Если и в этот момент пациент не обращает внимания на свое здоровье и продолжает игнорировать болезненное состояние, то протрузия заканчивается тем, что возникает разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска. А это приводит к возникновению грыжи и в некоторых случаях практически полному обездвиживанию человека.

Для того чтобы описать этот процесс, необходимо разбираться в анатомическом строении костно-хрящевых структур в области спины.

Позвоночник представляет собой единичные позвонки, которые соединяются между собой. А для того чтобы спина могла совершать сгибательные и скручивающие движения, и кости не терлись одна об другую, между звонками существует хрящевая ткань, которая и носят название межпозвонковый диск.
Он также довольно сложный по строению – в него входит центральная часть, называемая пульпозным ядром и охватывающее его фиброзное кольцо.

Если по каким-либо причинам давление между позвонками увеличивается, то вся возникшая нагрузка ложится практически на одну структуру, а именно, на межпозвонковый диск. В результате чего пульпозное ядро начинает смещаться от своего правильного положения в разные стороны. Давит на кольцо, которое начинает смещаться, и выбухать за пределы позвонков. На этом этапе отмечается тотальное уменьшение высоты диска. Все это приводит к тому, что компрессия возникает и в тканях, окружающих пострадавшие участок. В том числе и нервных корешках.

Если не предприняты никакие меры и давление продолжает расти, в результате, это все закончится тем, что эта структура не выдержит и просто лопнет. А происходит это тогда, когда пульпозное ядро начинает постепенно просачиваться. Из-за этого происходит воспалительный процесс, на фоне которого отечность мягких тканей становится еще интенсивней. Фиброзная капсула начинает изменять свою структуру за счет того, что на ней появляются трещины. Они постепенно разрастаются и увеличиваются.
Так и возникает разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска.

Для того чтобы возникла такая разрушающая ситуация в организме, необходимо стечение нескольких внешних и внутренних обстоятельств:

  • различные нарушения, связанные с ухудшением осанки;
  • лишний вес, который увеличивает нагрузку в позвоночнике особенно в области поясничного отдела;
  • гиподинамия, которая приводит к недостаточному насыщению органов и тканей кислородом и всеми необходимыми питательными биологически активными веществами;
  • другие проблемы, связанные с нарушением кровотока;
  • непомерные физические нагрузки или тяжелый физический труд – этот фактор становится тем более разрушающим, чем меньше к этому готов мышечный каркас;
  • нерациональное питание, которое не включает в себя все необходимые питательные вещества;
  • период беременности;
  • ортопедические проблемы со стопой;
  • различные нарушения в работе эндокринной системы, в том числе и сахарный диабет;
  • любые воспалительные процессы в позвоночнике и прилежащих тканях – спондилит, воспаление спинного мозга, спондилоартрит, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит и прочее; ( О болезне Бехтерева и спондилите читайте тут!)
  • различные по тяжести травмы позвоночника, в том числе и компрессионный перелом межпозвоночного диска.

Зачастую, для того чтобы возникло это дегенеративное изменение, необходимо одновременное сочетание нескольких факторов. И если не предпринять никаких мер – то возникает разрыв межпозвоночного диска со всеми вытекающими отсюда негативными последствиями.

Стоит иметь в виду, что с учетом особенностей анатомического строения человеческого тела, это дегенеративное изменение чаще всего возникает в следующих отделах:

  1. поясничном – из-за того, что именно на эту часть приходится самая большая нагрузка, ведь здесь находится центр массы тела;
  2. шейном – так как эта часть позвоночника наиболее подвижно.
  3. А вот в грудной части разрыв межпозвонкового диска встречается гораздо реже. Это обусловлено тем, что эта часть спины наименее подвижна, с точки зрения совершения движений.

Если говорить о симптоматике этого вида заболевания, то она, конечно, зависит от нескольких факторов:

  • стадии развития;
  • места локализации;
  • индивидуальных особенностей организма.

Наибольший дискомфорт, с точки зрения возникновения болевых ощущений, вызывает разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска поясничного отдела. Пациент испытывает следующие симптомы:

  • в области поражения происходит побледнение кожных покровов;
  • из-за недостаточного насыщения кровью, участки становятся более холодными, что определяется тактильно;
  • могут возникать онемения ног;
  • болезненность, которая идет по лампасному типу, то есть по внешней или внутренней поверхности бедра;
  • на некоторых участках чувствительность может полностью отсутствовать или заметно быть сниженной;
  • иногда возникает синдром конского хвоста;

Сила в мышечном каркасе постепенно сходит на нет, что еще больше усугубляет заболевание, так как нагрузка переносится с мышечных тканей на костные и хрящевые структуры позвоночного столба.

Когда возникает травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи, пациент может ощущать следующие симптомы:

  • ограничение подвижности на этом участке позвоночного столба;
  • интенсивные головные боли, которые могут переходить в мигрень – интенсивность и периодичность может быть самой разной, от периодических до постоянных;
  • шум в ушах;
  • снижение остроты зрения;
  • различные когнитивные нарушения, связанные с тем, что кровообращение в области шеи ухудшается и головной мозг не получает необходимых питательных веществ, в том числе и кислорода;
  • онемение кистей и пальцев на руках;
  • боль может иррадиировать в область плеча и лопатки;
  • вялость в мышцах рук и невозможность совершать активные движения.

Как видно из всего вышеперечисленного, травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шее и в области позвоночника имеет отличающиеся клинические симптомы.

Но, в любом случае, пациент всегда будет испытывать боль – более интенсивную или слабую, постоянную или периодически возникающую. Компрессионный перелом сопровождается более сильными болями до тех пор, пока организм не восстановится.

Каждому необходимо понимать, что самые незначительные проблемы с позвоночником, например, такие как сутулость и возникновение остеохондроза, могут в результате привести к серьезным изменениям хрящевых структур позвоночника.

Чтобы этого не допустить, необходимо при малейших изменениях в ощущениях и появлении самых легких болевых ощущений, сразу же обращаться к профильному врачу.

Рекомендуется посетить сразу двух специалистов – ортопеда и невропатолога. Поможет определить, насколько интенсивные изменения в костных структурах произошли к определенному моменту у пациента. Тогда, как невропатолог поможет нейтрализовать негативное воздействие болезни на нервную систему человека. Ведь если этого не сделать, то протрузия шейного отдела может вызвать нарушения в когнитивном состоянии, а корешковая боль может вызывать депрессивное состояние.

После того как пациент приходит к специалистам, они должны провести диагностику, которая начинается сначала со сбора анамнеза:

  • врач выслушивает жалобы пациента и составляет для себя общую первичную картину о возможных нарушениях и отклонениях в нормальном функционировании организма;
  • затем он проводит пальпацию болезненных участков;
  • определяет, насколько ограничены движения человека выставляя его в определенные позы;
  • если по первичному сбору информации о пациенте врач считает целесообразным, то он назначит более сложные методы обследования с использованием соответствующей аппаратуры.

Так, например, рентгенография показывает, насколько в костных структурах произошли изменения, как сильно от нормального положения отклонился тот или иной позвонок.

МРТ и КТ позволяют определить вовлеченность мышечных и нервных волокон в воспалительные процессы, вызванные неправильным функционированием костей и хрящей позвоночника.

Именно три последних метода обследования, которые вовлекают аппаратуру, позволяют более точно определить, если в организме человека разрыв межпозвоночного диска поясничного отдела или в области шеи.

Специфика этой болезни, как в принципе и большинства других, заключается в том, что нужно поймать это изменение на как можно более ранних стадиях. Только это дает гарантию максимально полного избегания возникновения позвонковой грыжи.

Человеку необходимо следить за своим здоровьем и обращать внимание на такие моменты, как:

  • дискомфортные ощущения в области спины;
  • ощущение тяжести;
  • хруст при поворотах или изгибаниях;
  • невозможность совершить полноразмерное амплитудное движение;
  • периодически возникающая боль.

Как только вы почувствовали, что у вас присутствуют такая симптоматика, следует сразу идти к врачу.

Очень важно родителям наблюдать за здоровьем своего малыша. Если только ребенок начал сутулиться и у него это вошло в привычку – следует сразу обращаться к специалистам, которые помогут устранить это явление. Многие не уделяют этому достаточного внимания, полагая, что это лишь не привлекательно внешне, Но, на самом деле, помимо непривлекательной спины, происходят необратимые процессы в организме. А это скажется в дальнейшем на состоянии здоровья.

Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи у ребенка или взрослого, как, впрочем, и дегенеративные изменения в других областях спины, нуждаются в обследовании и лечении у квалифицированного специалиста для того, чтобы приостановить разрушающий процесс.
Необходимо будет однозначно обращаться к двум докторам:

Помимо этого, ребенку необходимо наблюдаться у педиатра для того, чтобы специалист контролировал возможное возникновение побочных эффектов в организме, например, появления вегетососудистой дистонии.

Еще одним моментом, на который необходимо обратить внимание – это то, что протрузия, возникающая в грудной области, может формировать пекталгию. А она, в свою очередь, формирует интенсивные болевые ощущения в области груди, а иногда, непосредственно, вокруг сердца. Именно это вводит многих пациентов в заблуждение, и они начинают считать, что у них действительно проблемы с сердечно-сосудистой системой.

К тому, иррадиирующие болевые ощущения при уменьшении дискового пространства могут отдавать совершенно в различные органы брюшной полости.

Поэтому пациентам необходимо дополнительно проконсультироваться у следующих врачей:

  1. кардиолога;
  2. гинеколога;
  3. уролога;
  4. эндокринолога – для того, чтобы исключить влияние гормонального фона на дегенеративные процессы в области спины;
  5. гастроэнтеролога.

Важно помнить, что только комплексное обследование дает возможность правильно выставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Врачи, совместно невропатолог и ортопед, назначат комплексное лечение при таком заболевании. Оно будет включать в себя несколько традиционных методов:

  1. Медикаментозную терапию, которая призвана снять болевой синдром в период обострения. Устранить отечность тканей, тем самым снизив в них воспалительный процесс. А также при помощи препаратов, содержащих Хондроитин и Глюкозамин наладить обменные процессы и насытить ткани нужными веществами. Если обезболивающие препараты не помогают, то врач может назначить препараты нестероидные гормональные.
  2. Различные физиопроцедуры – такие как, массаж, плавание, ЛФК, электрофорез, диадинамик, магнитотерапия, лазеротерапия и прочее. Очень важно, чтобы перелом межпозвоночного диска лечился с помощью методов физиопроцедур только после того, как пройдет острая стадия. Иначе можно только ухудшить ситуацию со здоровьем.
  3. Нетрадиционные методы лечения, такие как иглоукалывание, гирудотерапия, апитерапия и остеопатия также способны существенно улучшить состояние, когда возник разрыв межпозвоночного диска шейного отдела, грудной части или поясницы. Но, для того чтобы методики оказались действительно эффективными, а не навредили человеку, необходимо выбирать только высококвалифицированных специалистов, которые специализируются на данных проблемах.

Там же можно применять народные средства. Каждому человеку необходимо осознавать, что применять только народные рецепты в домашних условиях – это только усугубит ситуацию со своим здоровьем. Действительно, натуральные средства способны значительно улучшить состояние человека. Но для этого требуется длительный промежуток времени и систематичность в приеме препарата. К тому же, очень важно подобрать именно тот компонент, который окажет влияние на органы и системы конкретного индивида. А если все время заниматься подбором действующего активного вещества, то можно просто упустить время для эффективного излечения.

Помимо этого, врач может назначить специальную диету, которая позволит насытить организм нужными веществами, такими как витамины группы В, D, кальций, магний, фосфор.

Можно приобрести специальные витаминно-минеральные добавки, которые помогут сбалансировать меню.

Важно помнить, что любое заболевание легче и быстрее лечиться на ранних стадиях развития. Чем более запущенная форма наблюдается у пациента, тем дольше ему необходимо проходить процесс восстановления. А в некоторых случаях восстановить здоровье уже не удается, можно только приостановить разрушение ядра диска и охватывающего его кольца.

источник

Разрыв диска по-научному называется экструзия. Если место разрыва межпозвоночной диска приходится на ту область, которая поддерживается связками позвоночного столба, то последующего развития патологии не происходит. Если связка диск не дублирует, то вместе с разрывом происходит выпадение пульпозного ядра и возникает межпозвоночная грыжа. Это тяжелейшее заболевание, которое может потребовать длительного и упорного лечения. А при его отсутствии может спровоцировать нарушение работы внутренних органов брюшной полости, парезы и параличи нижних конечностей.

Чаще всего наблюдается разрыв межпозвоночного диска поясничного отдела, поскольку на него приходится максимальная физическая, механическая и амортизационная нагрузка. Соответственно диски в пояснице подвергаются более быстрому процессу разрушения.

Для понимания такого процесса, как разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска поясничного отдела, предлагаем ознакомиться с основными моментами физиологии и анатомии позвоночного столба человеческого тела.

Начать стоит с того, что позвоночный столб состоит из отдельных тел позвонков. Вместе с дугообразными отростками они формируют спинномозговой канал. Разделены между собой позвонки с помощью межпозвоночных дисков. Они состоят из хрящевых тканей и отвечают за равномерное распределение амортизационной нагрузки и защиту корешковых нервов, которые отходят от спинного мозга через фораминальные отверстия в боковых проекциях тел позвонков.

Каждый межпозвоночный диск состоит из наружной оболочки – фиброзного кольца, и внутреннего студенистого тела – пульпозного ядра. Фиброзное кольцо не имеет собственной кровеносной сети. Оно может получать жидкость и питательные вещества только за счет диффузного обмена с окружающими мышцами и замыкательной пластинкой, разделяющей диск и тело позвонка.

Все тела позвонков соединены между собой с помощью суставов (дугоотросчатые, унковертебральные, фасеточные) и связок (длинные продольные и межпозвонковые короткие). Вокруг позвоночника располагаются многочисленные паравертебральные мышцы. Они отвечают за подвижность тела человека и за обеспечение диффузного питания межпозвоночных дисков. Если на эти мышцы не оказывается регулярная физическая нагрузка в необходимом объеме, то фиброзное кольцо начинает обезвоживаться. Его поверхность покрывается трещинами, заполненными отложениями солей кальция. Это первая стадия остеохондроза и уже на ней диск частично утрачивает способность усваивать жидкость при диффузном обмене.

При снижении высоты межпозвоночного диска (это вторая стадия остеохондроза – протрузия) начинает оказываться избыточное давление на замыкательную пластинку тела позвонка. Она подвергается склерозированию, в ней нарушается кровоток и она также утрачивает способность обеспечивать поступление жидкости в хрящевые ткани межпозвоночного диска.

При тотальном обезвоживании межпозвоночного диска развивается третья стадия остеохондроза – экструзия, или разрыв фиброзного кольца. Эта патология может быть спровоцирована неосторожным резким движением, падением с высоты, подъемом непривычных тяжестей, ДТП и т.д. разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска – это всегда травма, которой предшествует длительный процесс дегенеративного дистрофического изменения в хрящевых тканях.

Как уже говорилось выше, разрыв фиброзного диска не случается без травматического воздействия. Т.е. экструзия не может произойти во время сна или при статичном положении тела человека. Только при резких движениях, подъемах тяжестей, падениях и т.д.

Второе – разрыв фиброзного кольца диска может произойти у любого человека. Но в зоне риска пациенты, у которых наблюдаются дегенеративные дистрофические изменения в хрящевых тканях этих структурных частей позвоночного столба.

Разберем основные причины, которые потенциально могут привести к экструзии межпозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника:

  • избыточная масса тела – она создает повышенное давление на диски и провоцирует их быстрое разрушение;
  • ведение малоподвижного сидячего образа жизни, при котором на мышцы поясничного отдела позвоночника не оказывается динамической физической нагрузки, они не сокращаются и не осуществляют полноценное диффузное питание хрящевых тканей дисков;
  • курение и употребление алкогольных напитков – нарушается микроциркуляция крови и лимфатической жидкости, снижается эластичность хрящевых тканей;
  • сахарный диабет и диабетическая ангиопатия;
  • ревматические процессы: болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит;
  • тяжелый физический труд, сопряженный с систематическим чрезмерным напряжением мышц поясницы;
  • нарушение осанки с искривлением поясничного отдела позвоночника;
  • перекос костей таза и нарушение процесса распределения амортизационной нагрузки;
  • разрушение крупных суставов нижних конечностей;
  • косолапость, плоскостопие и другие виды неправильной постановки ног при ходьбе и беге;
  • неправильный выбор обуви для повседневной носки и занятий спортом;
  • неправильная организация спального и рабочего места;
  • травмы спины в области поясницы (ушибы, падения, растяжения окружающих связок и сухожилий).

Это не полный перечень причин, которые могут привести к разрыву фиброзного кольца межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника. Но при первом обращении к доктору важно рассказывать достоверно обо всех аспектах своей жизни. Так врач сможет быстрее распознать потенциальные причины развития патологических изменений и разработает наиболее эффективный курс терапии.

Разрыв кольца межпозвоночного диска – это не одномоментный процесс. В большинстве случаев разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска можно успешно предотвратить, если проводить своевременное эффективное лечение остеохондроза позвоночного столба.

Теперь разберемся в том, как проявляется данная патология и какие клинические симптомы могут проявляться. Итак, разрыв дисков позвоночника практически всегда происходит в результате травмирующего воздействия. Соответственно, клинические симптомы возникают сразу же вслед за падением, подъемом тяжести, резким поворотом туловища и т.д. В момент разрыва человек ощущает острую, пронизывающую боль. Она заставляет согнуться. Разогнуться обратно пациент самостоятельно ен может по причине того, что рефлекторно спазмируются окружающие мышцы поясницы.

Затем постепенно развивается полноценная клиническая картина разрыва диска позвоночника поясничного отдела:

  1. появляется скованность движений;
  2. любые движения приводят к усилению болевого синдрома;
  3. в месте нарушения целостности фиброзного кольца при пальпации определяется очаг болезненности и избыточного натяжения мышечного волокна;
  4. в месте поражения может появиться онемение, парестезия, нарушение кровоснабжения кожных покровов;
  5. при большом разрыве может наблюдаться острый воспалительный процесс (покраснение и отечность тканей, резкая болезненность их при пальпации).

Неврологические симптомы при разрыве межпозвоночного диска обычно не проявляются. Их появление может быть связано с развитием осложнений. Таких как грыжа диска, радикулит, компрессия корешковых нервов спазмированными паравертебральным мышцами, смещение тела позвонка, стеноз спинномозгового канала на фоне воспаления дуральных оболочек.

При появлении подобных симптомов необходимо как можно быстрее обратиться на прием к неврологу или вертебрологу. Диагностика включает в себя рентгенографическое исследование, которое позволяет исключить травматическое поражение костной ткани позвоночника (трещины, компрессионные и оскольчатые переломы и т.д., Для того, чтобы визуализировать состояние фиброзного кольца межпозвоночного диска, проводится МРТ обследование. Оно показывает состояние хрящевых тканей, снижение высоты межпозвоночного диска, наличие экструзии (разрывов) и грыжевых выпячиваний пульпозного ядра.

Разрыв позвоночного диска – это очень серьезная патология, которая при отсутствии своевременного лечения может повлечь за собой развитие одной из самых сложных локализаций грыжи – боковой. Опасность боковой межпозвоночной грыжи заключается в том, что она быстро секвестрируется за счет ущемления боковыми короткими связками. Отделяемое пульпозное ядро вызывает воспаление окружающих мягких тканей и может привести к хроническому радикулиту и даже нарушению иннервации отдельных частей тела.

Распространенное осложнение разрыва диска – воспаление корешковых нервов на фоне их сдавливания окружающими мышцами. При этом возникают неврологические проблемы. Это может быть парез или паралич нижних конечностей, парестезии, онемение и т.д.

Последствиями разрыва фиброзного кольца межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника являются слабость мышц тазового дна и опущение внутренних органов, нарушение функции кишечника и мочевого пузыря, развитие желчнокаменной болезни и многое другое.

Не стоит думать, что все пройдет самостоятельно. Как можно раньше обращайтесь за медицинской помощью. Исключите вероятность развития осложнений.

В большинстве случаев разрыв межпозвонковых дисков можно успешно лечить без хирургического вмешательства и применения фармакологических препаратов. Более того, не существует на сегодняшний день фармакологических препаратов, которые бы могли быстро, безопасно и эффективно восстановить целостность разрушенного фиброзного кольца межпозвоночного диска. Поэтому применять бездумно выписанные хондропротекторы конечно же можно, но рассчитывать на какую-то пользу от этого – бессмысленно.

Как говорилось выше, разрыв межпозвоночного диска – это результат нарушенного диффузного питания его хрящевых тканей. А если оно нарушено, то каким образом хондропротекторы должны проникнуть в очаг разрыва? Никаким.

Помочь в такой ситуации может только комплексный подход в основе которого лежит радикальное изменение своего образа жизни. Необходимо отказаться от вредных привычек, правильно организовать свое спальное и рабочее место, заниматься физической культурой и т.д. Более детальные индивидуальные рекомендации, относительно изменения образа жизни обычно дает лечащий врач.

Для лечения разрыва межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника нужно обратиться к вертебрологу или неврологу. Лучше всего проводить терапию в клинике мануальной терапии. В большинстве из них есть все необходимое для быстрого устранения болевого синдрома без применения вредных лекарственных препаратов. Там работают специалисты, которые могут запустить процесс восстановления разрушенного межпозвоночного диска с помощью простых, эффективных и абсолютно безопасных методов воздействия:

  • остеопатия – позволяет восстановить нарушенную микроциркуляцию крови и лимфатической жидкости в очаге поражения;
  • массаж – снимет избыточное напряжение мышц, восстановит их эластичность, усилит клеточную проницаемость;
  • лечебная гимнастика и кинезиотерапия позволяют восстановить нарушенный процесс диффузного питания хрящевой ткани;
  • лазерное воздействие за счет вапоризации восстанавливает целостность фиброзного кольца межпозвонкового диска;
  • физиотерапия усиливает кровоток и обменные процессы;
  • рефлексотерапия за счет воздействия на биологически активные точки на теле человека активирует регенерацию разрушенных тканей за счет использования скрытых резервов организма человека.
Читайте также:  Нерв в позвоночнике отвечающий за коленный сустав

Проводите лечение разрыва межпозвоночного диска правильно. Не поддавайтесь уговорам на хирургическую операцию. Она не лечит остеохондроз, а приводит к тому, что начинают быстро разрушаться соседние межпозвоночные диски. Ищите опытного мануального терапевта у себя по месту жительства и обращайтесь к нему.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Вы можете воспользоваться услугой бесплатного первичного приема врача: невролог, мануальный терапевт, вертебролог, остеопат, ортопед на сайте клиники «Свободное движение». На первичной бесплатной консультации врач осмотрит и опросит вас. Если есть результаты МРТ, УЗИ и рентгена — проанализирует снимки и поставит диагноз. Если нет — выпишет необходимые направления.

источник

  • Бесплатная консультация врача
  • Быстрое устранение болевого синдрома;
  • Наша цель: полное восстановление и улучшение нарушенных функций;
  • Видимые улучшения после 1-2 сеанса; Безопасные безоперационные методы.

Позвоночный столб человека выполняет ряд ответственных задач. Это не только опорная конструкция, обеспечивающая подвижность и гибкость всего тела. Это канал, внутри которого располагается важнейший орган периферической нервной системы – спиной мозг. Разрыв диска позвоночника – это тяжелое состояние, чреватое негативными неврологическими последствиями.

Межпозвоночный диск – это хрящевая многослойная структура, которая выполняет функцию амортизационной упругой прокладки между двумя соседними телами позвонков. Она обеспечивает целостность замыкательных пластинок, корешковых нервов, отходящих от спинного мозга и отвечающих за иннервацию всего тела человека. Разрыв межпозвоночного диска всегда влечет за собой появление грыжи (выпячивания пульпозного ядра в образовавшуюся трещину).

Для того, чтобы понять, чем опасен разрыв фиброзного диска, стоит совершить небольшой экскурс в анатомию позвоночного столба человека. Это сложная структура часть опорно-двигательного аппарата, состоящая из тел позвонков с остистыми отростками, межпозвоночных дисков, связочного и сухожильного аппарата, межпозвоночных унковертебральных суставов.

Также интересно строение самого диска:

  1. внешняя оболочка состоит из плотной фиброзной капсулы в виде овального кольца;
  2. внутри фиброзного кольца располагается пульпозное ядро – студенистое тело, которое равномерно распределяет амортизационную и физическую нагрузку в зависимости от положения тела;
  3. внутри диска имеется овальное отверстие, которое также как и тела позвонков участвует в образовании спинномозгового канала.

Собственной сети кровеносных сосудов межпозвоночный диск не имеет. Поступление жидкости и растворенных в ней питательных веществ, обеспечивается за счет диффузного обмена с расположенными рядом мышцами каркаса спины. При сокращении миоциты выделяют в межклеточное пространство определённое количество жидкости. Она усваивается хрящевыми тканями фиброзного кольца и частично направляется на поддержание баланса влажности пульпозного внутреннего ядра. При расслаблении миоциты впитывают ту жидкость с растворенными в ней продуктами обмена веществ, которая выделяется при сжатии фиброзного кольца межпозвоночного диска.

Если диффузный обмен нарушается, то фиброзное кольцо межпозвоночного диска обезвоживается и утрачивают свою эластичность и амортизационную способность. Начинается отток жидкости от внутреннего пульпозного ядра. Затем на поверхности фиброзного кольца возникают многочисленные трещины и начинается процесс отложения солей кальция. При кальцинировании хрящевая структура полностью или частично утрачивает способность усваивать жидкость с помощью диффузного обмена. Это ведет к тому, что в ближайшее время происходит разрыв межпозвоночного диска и образование грыжевого выпячивания. В зависимости от локализации и размеров данное состояние может привести к болевому синдрому или полной обездвиженности тела пациента. Требуется немедленная медицинская помощь.

Если у вас случился разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска, то рекомендуем вам для начала обратиться в клинику мануальной терапии. У нас работают доктора, которые успешно лечат разрывы дисков и межпозвоночные грыжи любой локализации и размеров. В поликлинике пациенту может быть предложена экстренная или плановая хирургическая операция. Не рекомендуем прибегать к такому методу лечения. Поверьте, вылечить разрыв межпозвоночного диска можно без хирургической операции методами мануальной терапии в сочетании с кинезиотерапией и физиотерапией.

Разрыв диска позвоночника может быть дистрофически-дегенеративным или травматическим. В первом случае причиной является длительно протекающий остеохондроз. Во втором случае разрыв может стать следствием падения на спину, удара, резкого скручивания, пулевого или ножевого ранения, растяжения позвоночного столба.

К потенциальным причинам разрыва диска позвоночника можно отнести следующие состояния:

  • нарушение осанки, в результате чего происходит деформация фиброзного кольца;
  • малоподвижный образ жизни с преимущественно сидячей работой;
  • избыточная масса тела и алиментарный тип ожирения;
  • неправильно составленный рацион питания;
  • неправильная постановка стопы;
  • период вынашивания беременности;
  • тяжелый физический труд при недостаточно развитом мышечном каркаса спины;
  • воспалительные процессы в области позвоночника (ревматоидный спондилоартрит, болезнь Бехтерева, спондилит, тендинит, миозит, воспаление спинного мозга и его оболочек и т.д.);
  • сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы;
  • нарушение процесса кровоснабжения отдельных участков тела.

Исключение всех вероятных причин развития разрыва межпозвоночного диска необходимо проводить до начала терапии. Выявить большинство из них поможет сбор анамнеза и проведение первичной дифференциальной диагностики.

Перед тем, как происходит разрыв фиброзного кольца диска, в его структурных тканях наблюдаются патологические изменения. Внезапный разрыв без предварительно приустающих симптомов остеохондроза может возникать только в результате травмы. Для всех остальных случаев требуется так называемый период дегенеративных изменений.

Сначала хрящевая ткань утрачивает способность получать диффузно жидкость из окружающего пространства. Затем начинается склероз замыкательных пластинок тел позвонков. Они снабжены капиллярной сетью, с помощью которых могут осуществлять частичное питание хрящевых тканей межпозвоночного диска.

После склеротических изменений в области замыкательных пластинок хрящевые ткани фиброзного кольца полностью обезвоживаются и становятся ломкими. На поверхности фиброзного кольца образуется целая сеточка из мелких трещин, в полости которых осаживаются соли кальция. Межпозвоночный диск становится хрупким и кальцинированным, он больше не способен самостоятельно извлекать и впитывать жидкость из окружающего пространства. Начинается тотальная дегенерация тканей. Они утрачивают свои физиологические амортизационные свойства.

На стадии протрузии межпозвоночного диска наблюдается тотальное снижение его высоты. Он начинает выходить за границы тел позвонков и оказывать компрессионное давление на окружающие мягкие ткани, в том числе и на корешковые нервы.

Затем начинается просачивание частиц пульпозного ядра, что провоцирует вторичное воспаление. на его фоне отечность мягких тканей усиливается, состояние хрящевого фиброзного кольца еще больше ухудшается. пациент при этом испытывает довольно серьезные болевые ощущения в области патологических изменений. Это стадия развитого остеохондроза.

Разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска на фоне остеохондроза случается внезапно. Это может быть следствием подъема тяжести, неловкого движения, резкого подъема на ноги и т.д. Иногда разрыв случается на фоне общего благополучия, когда остеохондроз находится в стадии ремиссии и болевой синдром отсутствует. Однако даже в стадии ремиссии остеохондроз продолжает деформировать межпозвоночный диск. Отсутствие острой боли не означает, что фиброзное кольцо межпозвоночной диска полностью восстановило свои физиологические свойства и способности.

Чаще всего у пациентов диагностируется разрыв диска позвоночника в поясничном отделке, поскольку именно на него приходится максимальная физическая и амортизационная нагрузка. В основном страдает диск L5-S1, это так называемый центр тяжести человеческого тела. на него приходится практически вся нагрузка от ходьбы, бега, наклоном в разные стороны.

При разрыве диска в поясничном отделе позвоночника у пациента могут возникать неприятные ощущения в нижних конечностях:

  • парестезии и участки полного отсутствия чувствительности;
  • снижение мышечной силы;
  • болезненность, которая распространяется по лампасному типу по внешней или внутренней поверхности бедра и голени;
  • ощущение онемения отдельных частей ног;
  • бледностью кожных покровов и их холодность.

Эти признаки говорят о том, что при разрыве межпозвоночного диска пострадали корешковые нервы, отвечающие за иннервацию нижних конечностей.

Также могут возникать патологические нарушения функции органов брюшной полости и малого таза. При серьезном поражении структуры спинного мозга и корешковых нервов возникает атонический запор, отсутствие перистальтики кишечника, нарушение процесса мочеиспускания. В таких ситуациях требуется экстренная хирургическая или мануальная помощь. При длительной компрессии корешковых нервов восстановить утраченную иннервацию в дальнейшем будет очень сложно.

Клинические симптомы разрыва межпозвоночного диска во многом зависят от локализации патологии. При поражении шейного отдела позвоночника это может быть острая боль в шее, воротниковой зоне, плечах и верхних конечностях. Также не редко развивается онемение рук, пальцев кисти. При высокой локализации в шейном отделе появляются упорные головные боли, может повышаться уровень артериального давления. Движения головой резко ограничены.

Реже всего разрыв межпозвоночного диска фиксируется в грудном отделе позвоночника. Но эта ситуация тоже не является исключением. Симптомы могут включать в себя бол в груди и между лопатками. Болевые ощущения усиливаются при попытке повернуться, наклониться или глубоко вдохнуть. Дифференциальная диагностика проводится с межрёберной невралгией и проявлениями ишемической болезни сердца.

При разрыве диска в поясничном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника возникает затруднение при ходьбе – может измениться походка. Очень часто симптомы этой патологии включают в себя:

  • сильную боль в области поясницы;
  • боль может иррадиировать в нижние конечности, в область передней стенки живота;
  • онемение отдельных участков тела;
  • нарушение работы кишечника и мочевого пузыря;
  • снижение мышечной силы;
  • напряжение мышц в области поясницы (синдром натяжения);
  • изменение осанки с компенсаторной целью.

Для проведения диагностики назначается рентгенографический снимок в нескольких проекциях. Установить разрыв диска с помощью рентгенографического снимка можно только в том случае, если произошло выпячивание пульпозного ядра. Также рентгенографический снимок показывает наличие процесс кальцинирования. Самым достоверным способом проведения диагностики является МРТ обследование. На этих снимках отчетливо видно место разрыва, можно определить размер повреждения и его глубину. также используется УЗИ и КТ.

Первое, что делать при появлении соответствующих симптомов – без промедления обращаться за медицинской помощью. При разрыве кольца межпозвоночного диска не обязательно делать хирургическую операцию.

Лечение подобного состояния вполне успешно проводится с помощью методов мануальной терапии. В нашей клинике для этого используются следующие методы воздействия:

  1. тракционное вытяжение позвоночного столба обеспечивает нормальное положение тел позвонков и создаёт необходимые условия для полного расправления фиброзного кольца межпозвоночного диска;
  2. остеопатия позволяет восстановить целостность фиброзного кольца, усиливает микроциркуляцию крови и лимфатической жидкости, возвращает нормальный процесс диффузного обмена между хрящевой и мышечной тканью;
  3. массаж позволяет повысить тонус мышечного каркаса спины и улучшить эластичность всех тканей;
  4. лечебная гимнастика и кинезиотерапия создают условия для полного излечения остеохондроза;
  5. физиотерапия, рефлексотерапия и лазерное воздействие помогают запустить процесс восстановления всех поврежденных тканей в позвоночном столбе.

Курс лечения всегда разрабатывается индивидуально. Вы можете записаться на бесплатную первичную консультацию вертебролога в нашей клинике мануальной терапии. Врач проведет осмотр, поставит диагноз и расскажет обо всех перспективах и возможностях будущего лечения в вашем индивидуальном случае.

Помните! Самолечение может быть опасно! Обратитесь ко врачу

источник

В большинстве случаев разрыв диска происходит в поясничном отделе позвоночника и затрагивает одну ногу. Он может вызывать боль не только в спине, но также по ходу седалищного нерва, который проходит от позвоночника к ягодицам и по ноге до пятки (эта боль называется ишиасом). Разрыв диска в этом же отделе позвоночника иногда вызывает слабость в ногах, при этом больному особенно трудно согнуть cтопу в голеностопном суставе («шлепающая» при ходьбе стопа). Обширный разрыв диска с выпячиванием по средней линии позвоночника может воздействовать на нервные корешки, регулирующие функцию кишечника и мочевого пузыря, нарушая дефекацию и мочеиспускание и требуя срочного вмешательства врача.

Боль, спровоцированная разрывом диска, обычно усиливается при движении и усугубляется кашлем, смехом, а также при мочеиспускании или дефекации. Нередко возникает онемение и покалывание в разных частях ног, например стопах и пальцах. Симптомы могут появляться внезапно, беспричинно исчезать и возвращаться вновь через какое-то время, а могут быть постоянными и длительными.

Второе по распространенности место разрыва диска – шейный отдел позвоночника. Симптомы обычно затрагивают только одну руку. При разрыве диска в этом отделе позвоночника у человека может возникать боль в лопатке и подмышечной области или в верхней части плеча, которая распространяется вниз по руке до пальцев. Иногда отмечается слабость мышц руки и нарушение подвижности пальцев.

Причины разрыва межпозвоночного диска:

  • Износ диска вследствие старения.
  • Травма при подъеме тяжестей.
  • Несчастный случай.
  • Спортивная травма.

Рентгенологическое исследование позвоночника выявляет снижение высоты диска, однако более четко идентифицировать состояние позволяют компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Может быть полезна также миелография, но в последние годы это исследование в основном вытеснено МРТ.

Для ночного отдыха надо использовать жесткий матрас. Многим помогает такая простая мера, как изменение позы сна: тем кто спит на боку, рекомендуют подкладывать одну подушку под талию, другую под голову с упором в плечо, а тем, кто спит на спине, – класть подушку под колени.

С болью обычно справляются с помощью аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. Сильную боль изредка устраняют наркотическими анальгетиками. Некоторые люди считают, что им помогают миорелаксанты, но они эффективны только при болезненных мышечных спазмах. У пожилых людей могут наблюдаться побочные эффекты этих препаратов.

Чтобы уменьшить мышечные спазмы и боль, а также ускорить выздоровление, врачи рекомендуют выполнять специальные упражнения. В норме позвоночник немного изогнут вперед в шейном и поясничном отделах. Выпрямление этих изгибов или даже изменение их направления за счет выгибания спины увеличивает пространство для нервных корешков и уменьшает давление, связанное с разрывом диска. К полезным упражнениям относятся: выравнивание спины у стенки или на полу, подтягивание коленей к груди поочередно или обеими ногами одновременно в положении лежа на спине и выполнение приседаний с полным сгибанием коленей. Эти упражнения обычно делают единым комплексом по 10 раз дважды или трижды в день. Брошюру по их выполнению можно попросить у инструктора по лечебной физкультуре. При необходимости он сам покажет упражнения и назначит определенную индивидуальную программу занятий.

Поддерживать естественные изгибы позвоночника помогает правильная осанка. Для этого нужно отрегулировать высоту стула так, чтобы можно было сидеть с наклоном вперед, или использовать поставку для ног, чтобы колени были приподняты, а позвоночник выпрямлен.

Если неврологические симптомы усугубляются, например развивается слабость и потеря чувствительности или появляется сильная и постоянная боль, врач рассмотрит вопрос о необходимости операции. Нарушение функции кишечника и мочевого пузыря, как правило, требует экстренных мер. Чаще всего разрушенный диск удаляют. В последние годы все чаще это делают через очень маленький разрез методами микрохирургии. Растворение разорванного диска путем введения в него специальных веществ менее эффективно по сравнению с другими методами и более опасно.

При разрыве диска в шейном отделе позвоночника используют поддерживающий воротник и тракцию. Тракция – это вытяжение позвоночника, которое применяют, чтобы увеличить пространство между позвонками и уменьшить сдавление. Как правило, ее выполняют в больнице с помощью механизма, вытягивающего шейный отдел за жесткий поддерживающий воротник с опорой на нижнюю челюсть и затылок. Правильное выполнение процедуры гарантирует только врач и методист лечебной физкультуры. Большинство симптомов можно уменьшить простыми мерами, но если боль и признаки повреждения нервной системы становятся сильными и прогрессирующими, возникает необходимость в операции.

  • При возникновении боли в спине, по задней поверхности бедра, до пятки (ишиаз).
  • При слабости мышц ноги.
  • При онемении, покалывании в ногах.
  • При боли в лопатке и подмышечной области.
  • При онемении и покалывании в пальцах рук.
  • При боли в спине, нарушении мочеиспускания и дефекации.

источник

Сразу отметим, что в популяризаторских, да и в специальных текстах нередко встречается слово «межпозвоночный»; с точки зрения русского языка это, возможно, не является грубой ошибкой, но в медицинском аспекте такое написание представляется некорректным, поскольку оно создает неопределенность: то ли речь идет о двух позвоночниках, то ли о двух позвонках.

Межпозвонковый диск анатомически и гистологически сложен, он состоит из хрящевой ткани и волокнистого соединительнотканного кольца (фиброзное кольцо), окружающего гелеобразное пульпозное ядро. Такая «конструкция», выработанная в ходе эволюции, оптимальным образом сочетает две важнейшие функции. Во-первых, позвоночник, служащий бронированной защитой спинному мозгу, в то же время остается гибким и позволяет человеку наклонять туловище в любой плоскости (до определенных пределов, разумеется). Во-вторых, продольные, центрально-осевые нагрузки на позвоночный столб, – ударные, кратковременные или продолжительные, – в какой-то мере амортизируются и компенсируются межпозвонковыми дисками.

Под действием механических факторов или неблагоприятных условий (а иногда и вовсе, казалось бы, без видимой причины) межпозвонковый диск может сместиться со своей природной позиции и выйти за пределы позвонка. В ряде случаев это сопровождается разрывом фиброзного кольца и/или повреждением хрящевой основы, а также ущемлением отходящих нервов и самого диска между позвонками, что вызывает выраженный, зачастую нестерпимый болевой синдром. Такое состояние называют грыжей (пролапсом) межпозвонкового диска; симптомом-предшественником грыжи является протрузия – выпячивание, выбухание диска без разрыва фиброзного кольца. Протрузия встречается значительно чаще, но, будучи одной из стадий дистрофической дегенерации, рано или поздно заканчивается грыжей.

Межпозвонковая грыжа до сравнительно недавнего времени считалась чуть ли не главной причиной всех дорсалгий (см. «Боль в спине и другие термины». Британское Аккредитованное общество физиотерапии, в частности, и сегодня заявляет, что распространенность данной патологии значительно недооценивается. Однако статистические данные, появившиеся с развитием визуализирующих технологий и методологии скрининговых исследований, заставляют пересмотреть расстановку акцентов. В ряде случаев грыжа выявляется у людей, которые даже не подозревали о ее существовании, и наоборот: множество выраженных болевых синдромов, локализованных в области спины, не имеют к межпозвонковой грыже никакого отношения. Необходимо понимать, что грыжа (или смещение позвонка, спондилолистез), вопреки расхожему мнению, не может возникнуть у здорового человека только потому, что тот неловко повернулся, от души чихнул, уснул в неудобной позе или вытянутой рукой взял с полки килограммовую пачку сахара. Связочный аппарат позвоночного столба неизмеримо прочней, чем мы привыкли думать, и деформируется он только в том случае (не считая тяжелых травм), когда к тому имелись уже серьезные предпосылки на уровне тканевой дегенерации.

Приходится признать, тем не менее, что сама по себе грыжа или, особенно, протрузия межпозвонкового диска, далеко не всегда сопровождающаяся болевым синдромом, встречается весьма часто: как минимум, у 20% лиц в возрасте 30-60 лет, еще чаще – в старческом возрасте (общей тенденцией старения тканей является их обезвоживание, что приводит к снижению эластичности и прочности межпозвонковых дисков). Повторим, однако, что даже если дорсалгия данной этиологии манифестировала в 59 лет, истинное начало патологического процесса следует искать в гораздо более молодом возрасте.

Фундаментальной причиной большинства заболеваний позвоночника является прямохождение: останься Homo sapiens четвероруким-четвероногим, и армия безработных по всему миру резко возросла бы – за счет вертебрологов, нейрохирургов, ортопедов, неврологов, мануальных и физиотерапевтов. Однако прямохождение, – особенно когда оно сочетается с малоподвижным образом жизни, ожирением, метаболическими расстройствами, несбалансированным питанием (гипотетически) и вредными привычками (доказано), вредоносными экологическими факторами, физическими и психоэмоциональными перегрузками, травмами, застойными мышечными спазмами в ответ на болевой синдром различного генеза в околопозвоночных тканях, – практически гарантирует раннее начало дегенеративно-дистрофических процессов в костных, хрящевых, соединительных, нервных, пульпозных структурах.

Тканевая дегенерация, в свою очередь, решающим образом способствует деформации, протрузии и образованию грыжи с течением времени, иногда под влиянием ударных травм и физических перегрузок позвоночника.

В патогенезе межпозвонковой грыжи прослеживается четкая фазность: дегенерация-протрузия-пролапс-секвестрация-протрузия. (Под секвестрацией понимается фрагментирование выпяченного и разрушенного вещества, которое метаболизируется кровью, однако может вызвать аутоиммунную воспалительную реакцию).

Чаще всего грыжа возникает в пояснично-крестцовом отделе, – становясь причиной, в частности, ишиаса; в шейном отделе она обнаруживается примерно в 15 раз реже, и только в 1-2% всех случаев межпозвонковый пролапс выявляется в грудном отделе.

Для цервикальной грыжи (шейный отдел), если она сопровождается радикулопатией, характерны приступообразные простреливающие боли в руке, слабость мышц плечевого пояса, онемения, покалывания и другие парестезии в запястье и пальцах рук.

Торакальная (грудной отдел) грыжа обычно сопровождается болями в спине, грудной клетке, брюшной полости. Боли провоцируются движением и напряжением; неспецифический их характер делает необходимой тщательную дифференциальную диагностику с пульмонологическими и кардиологическими заболеваниями. Редко, в наиболее тяжелых случаях, развиваются расстройства чувствительности, пространственной ориентации, пищеварительной и экскреторной деятельности; если грыжа оказывает давление на спинной мозг, возможен паралич.

В принципе, аналогичная симптоматика присуща и люмбальной (поясничной) локализации грыжи, – с поправкой на то, что парестезии, боли, онемения и пр. возникают в нижних конечностях, при корешковом синдроме с вовлечением седалищного нерва образуя более или менее выраженную клиническую картину люмбаго и/или ишиаса. В наиболее тяжелых случаях развивается т.н. синдром конского хвоста, – при поражении одноименного крупного пучка нижних спинномозговых нервов, – который может включать выпадение чувствительности, утрату контроля над дефекацией и мочеиспусканием, импотенцию, частичные или полные параличи нижних конечностей.

Рентгенологически межпозвонковый диск может быть визуализирован только с введением контрастного вещества, что само по себе является болезненной и рискованной процедурой. Пальпаторному исследованию диски также недоступны. Поэтому основным способом диагностики длительное время оставался клинический метод, – по специфическому характеру и сочетанию симптомов, – что не могло не приводить к ошибкам: в ряде случаев аналогичная симптоматика развивается в силу иных причин, не связанных с протрузией или пролапсом диска.
Ситуация кардинально изменилась с появлением компьютерной и особенно магнитно-резонансной томографии, которая в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики межпозвонковой грыжи.

В большинстве случаев предпочтительными являются консервативные и физиотерапевтические методы, а также мануальная терапия, – требующая, однако, высокой квалификации, осторожности и расчетливости от врача. Большое значение придается тракционным (вытяжным, растягивающим) методикам, целью которых служит нормализация анатомических условий для спонтанного вправления смещенного диска и высвобождения ущемленных нервных окончаний. Широко применяются всевозможные инновационные и нетрадиционные (вернее сказать, традиционнейшие, древние) техники, диапазон которых простирается от акупунктуры и су-джок до лазерных и ультразвуковых методик. Эта же ситуация, впрочем, создает богатые возможности для псевдомедицинского шарлатанства всех мастей.

К медикаментозным средствам относятся, прежде всего, анальгезирующие и нестероидные противовоспалительные препараты, – недостатком которых является высокая вероятность развития побочных эффектов при длительном приеме. Вместе с тем, лечение должно быть комплексным и достаточно длительным, поскольку воспалительные процессы, отечность и ассоциированные невралгии после устранения самой грыжи могут сохраняться еще долго.

Действенным паллиативом служат блокады, заключающиеся во введении лекарственных средств непосредственно в зону грыжи.

Хирургическое вмешательство, даже в рамках принятого сегодня курса на малоинвазивную и сверхточную эндоскопическую хирургию, во всех случаях должно рассматриваться как ultima ratio (последнее средство, досл. «последний довод»), – при терапевтически резистентном болевом синдроме, утрате трудоспособности и пр., – и только при условии, что все прочие возможности исчерпаны, а вмешательство способно принести доказательно прогнозируемый положительный результат с минимальным риском. Ряд источников указывает на то, что в настоящее время частота хирургических операций по поводу межпозвонковой грыжи или протрузии с корешковым синдромом значительно превышает объективно необходимую частоту таких операций.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Повреждения поясничных и грудных межпозвонковых дисков встречаются значительно чаще, чем принято думать. Возникают они при непрямом воздействии насилия. Непосредственной причиной повреждения поясничных межпозвонковых дисков являются поднятие тяжестей, форсированные ротационные движения, сгибательные движения, внезапное резкое натуживание и, наконец, падение.

Повреждения грудных межпозвонковых дисков чаще возникают при непосредственном ударе или ударе в область вертебральных концов ребер, поперечных отростков в сочетании с напряжением мускулатуры и форсированными движениями, что особенно часто наблюдается у спортсменов при игре в баскетбол.

Повреждения межпозвонковых дисков почти не наблюдаются в детском возрасте, имеют место в подростковом и юношеском возрасте и особенно часто у людей 3-4-го десятилетия жизни. Объясняется это том, что изолированные повреждения межпозвонкового диска чаще возникают при наличии в нем дегенеративных процессов.

Читайте также:  Остеохондроз позвоночника лечение в домашних условиях гимнастика фотографий

[1], [2], [3], [4]

Пояснично-крестцовый и поясничный отделы позвоночника являются той областью, где наиболее часто развиваются дегенеративные процессы. Наиболее часто дегенеративным процессам подвержены IV и V поясничные диски. Этому способствуют следующие некоторые анатомо-фнзиологические особенности данных дисков. Известно, что IV поясничный позвонок является наиболее подвижным. Наибольшая подвижность этого позвонка приводит к тому, что IV межпозвонковый диск испытывает значительную нагрузку, наиболее часто подвергается травматизации.

Возникновение дегенеративных процессов в V межпозвонковом диске обусловлено анатомическими особенностями этого межпозвонкового сочленения. Эти особенности заключаются в несоответствии передне-заднего диаметра тел V поясничного и I крестцового позвонков. Согласно данным Willis, эта разница варьирует в пределах от 6 до 1,5 мм. Fletcher подтвердил это на основании анализа 600 рентгенограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника. Он считает, что это несоответствие в размерах указанных тел позвонков является одной из основных причин возникновения дегенеративных процессов в V поясничном диске. Этому же способствует фронтальный или преимущественно фронтальный тип нижней поясничной и верхней крестцовой фасеток, а также их задне-наружный наклон.

Указанные выше анатомические соотношения между суставными отростками I крестцового позвонка, V поясничным и I крестцовым спинномозговыми корешками могут привести к прямой или непрямой компрессии указанных спинномозговых корешков. Эти спинномозговые корешки имеют значительную протяженность в позвоночном канале и располагаются в боковых выемках его, образуемых спереди задней поверхностью V поясничного межпозвонкового диска и тела V поясничного позвонка, а сзади — суставными отростками крестца. Нередко, когда наступают дегенерации V поясничного межпозвонкового диска, вследствие инклинации суставных отростков тело V поясничного позвонка не только опускается книзу, но и смещается кзади. Это неизбежно приводит к сужению боковых выемок позвоночного канала. Поэтому так часто возникает «диско-радикулярный конфликт» именно в этой области. Поэтому наиболее часто возникают явления люмбоишиальгии с заинтересованностью V поясничного и 1 крестцового корешков.

Разрывы поясничных межпозвонковых дисков чаще возникают у мужчин, занимающихся физическим трудом. Особенно часты они у спортсменов.

По данным В. М. Угрюмова, разрывы дегенерированных межпозвонковых поясничных дисков возникают у людей среднего и пожилого возраста, начиная с 30-35 лет. По нашим наблюдениям, эти повреждения имеют место и в более молодом возрасте — в 20-25 лет, а в отдельных случаях даже в 14-16 лет.

Межпозвонковый диск, располагающийся между двумя смежными поверхностями тел позвонков, является довольно сложным анатомическим образованием. Это сложное анатомическое строение межпозвонкового диска обусловлено своеобразным комплексом выполняемых им функций. Межпозвонковому диску присущи три основные функции: функция прочного соединения и удержания друг около друга смежных.тел позвонков, функция полусустава, обеспечивающая подвижность тела одного позвонка по отношению к телу другого, и, наконец, функция амортизатора, предохраняющего тела позвонков от постоянной травматизации. Эластичность и упругость позвоночника, его подвижность и способность выдерживать значительные нагрузки в основном определяются состоянием межпозвонкового диска. Все указанные функции может выполнять только полноценный, не подвергшийся изменениям межпозвонковый диск.

Краниальная и каудальная поверхности тел двух смежных позвонков покрыты кортикальной костью только в периферических отделах, где кортикальная кость образует костный кант — лимбус. Остальная поверхность тел позвонков покрыта слоем очень плотной своеобразной спонгиозной кости, получившей название замыкательной пластинки тела позвонка. Костный краевой кант (лимбус) приподнимается над замыкательной пластинкой и как бы обрамляет ее.

Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, фиброзного кольца и пульпозного ядра. Каждая из гиалиновых пластинок плотно прилежит к замыкательной пластинке тела позвонка, равна ей по величине и как бы вставлена в нее наподобие повернутого в обратном направлении часового стекла, ободком которого является лимбус. Поверхность лимбуса не покрыта хрящом.

Считается, что пульпозное ядро является остатком спинной хорды зародыша. Хорда в процессе эволюции частично редуцируется, а частично преобразуется в пульпозное ядро. Некоторые утверждают, что пульпозное ядор межпозвонкового диска не является остатком хорды зародыша, а представляет собой полноценную функциональную структуру, сменившую хорду в процессе филогенетического развития высших животных.

Пульпозное ядро представляет собой желатиноподобную массу, состоящую из небольшого числа хрящевых и соединительнотканных клеток и волокнообразно переплетающихся набухших соединительнотканных волокон. Периферические слои этих волокон образуют своеобразную капсулу, ограничивающую желатинозное ядро. Это ядро оказывается заключенным в своеобразную полость, содержащую небольшое количество жидкости, напоминающей синовиальную.

Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительнотканных пучков, расположенных вокруг желатинозного ядра и переплетающихся в различных направлениях. Оно содержит небольшое количество межуточного вещества и единичные хрящевые и соединительнотканные клетки. Периферические пучки фиброзного кольца, тесно примыкают друг к другу и наподобие шарпеевских волокон внедряются в костный кант тел позвонков. Волокна фиброзного кольца, расположенные ближе к центру, располагаются более рыхло и постепенно переходят в капсулу желатинозного ядра. Вентральный — передний отдел фиброзного кольца более прочен, чем дорсальный — задний.

Согласно данным Franceschini (1900), фиброзное кольцо межпозвонкового диска состоит из коллагеновых пластинок, расположенных концентрически и подвергающихся в течение жизни значительным структурным изменениям. У новорожденного коллагеновая пластинчатая структура выражена слабо. До 3-4-го года жизни в грудном и поясничном отделах и до 20 лет в шейном отделе коллагеновые пластинки располагаются в форме четырехугольных образований, окружающих ядро диска. В грудном и поясничном отделах с 3-4 лет, а к шейном — с 20 лет происходит трансформация примитивных четырехугольных коллагеновых образований в эллиптические. В последующем к 35 годам в грудном и поясничном отделах одновременно с уменьшением величины ядра диска коллагеновые пластинки постепенно приобретают подушкообразную конфигурацию и играют значительную роль в амортизационной функции диска. Эти три коллагеновые структуры четырехугольная — эллиптическая и подушкообразная, — сменяющие друг друга, являются следствием механического воздействия на пульпозное ядро диска. Franceschini считает, что ядро диска следует рассматривать как приспособление, предназначенное для преобразования вертикально действующих сил в радиальные. Эти силы имеют решающее значение в формировании коллагеновых структур.

Следует помнить, что все элементы межпозвонкового диска — гиалиновые пластинки, пульпозное ядро и фиброзное кольцо — структурно тесно связаны друг с другом.

Как было отмечено выше, межпозвонковый диск в содружестве с задне-наружными межпозвонковыми суставами участвует в движениях, осуществляемых позвоночником. Суммарная амплитуда движений во всех сегментах позвоночника является довольно значительной. Вследствие этого межпозвонковый диск сравнивают с полусуставом (Luschka, Schmorl, Junghanns). Пульпозное ядро в этом полусуставе соответствует суставной полости, гиалиновые пластинки — суставным концам, а фиброзное кольцо — суставной сумке. Пульпозное ядро в различных отделах позвоночника занимает различное положение: в шейном отделе позвоночника оно расположено в центре диска, в верхних грудных позвонках — ближе кпереди, во всех остальных отделах — на границе средней и задней третей передне-заднего диаметра диска. При движениях позвоночника пульпозное ядро, способное в некоторой степени смещаться, меняет свою форму и положение.

Шейные и поясничные диски выше в вентральном отделе, а грудные — в дорсальном. Это, по-видимому, связано с наличием соответствующих физиологических изгибов позвоночника. Различные патологические процессы, приводящие к снижению высоты межпозвонковых дисков, вызывают изменение величины и формы этих физиологических изгибов позвоночника.

Каждый межпозвонковый диск несколько шире соответствующего тела позвонка и в виде валика несколько выстоит вперед и в стороны. Спереди и с боков межпозвонковый диск покрыт передней продольной связкой, которая тянется от нижней поверхности затылочной кости по всей передне-боковой поверхности позвоночника до передней поверхности крестца, где теряется в тазовой фасции. Передняя продольная связка прочно сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через межпозвонковый диск. В шейном и поясничном — наиболее подвижных отделах позвоночника, эта связка несколько уже, а в грудном — более широкая и покрывает переднюю и боковую поверхность тел позвонков.

Задняя поверхность межпозвонкового диска покрыта задней продольной связкой, которая начинается от церебральной поверхности тела затылочной кости и идет на всем протяжении позвоночного канала до крестца включительно. В отличие от передней продольной связки задняя продольная связка не имеет прочных связей с телами позвонков, а свободно перекидывается через них, будучи прочно и интимно связана с задней поверхностью межпозвонковых дисков. Участки задней продольной связки, проходящие через тела позвонков, более узки, чем участки, связанные с межпозвонковыми дисками. В области дисков задняя продольная связка несколько расширяется и вплетается в фиброзное кольцо дисков.

Желатинозное ядро межпозвонкового диска благодаря своему тургору оказывает постоянное давление на гиалиновые пластинки смежных позвонков, стремясь отдалить их друг от друга. В то же время мощный связочный аппарат и фиброзное кольцо стремятся сблизить смежные позвонки, противодействуя пульпозному ядру межпозвонкового диска. Вследствие этого величина каждого отдельного межпозвонкового диска и всего позвоночника в целом не является величиной постоянной, а зависит от динамического равновесия противоположно направленных сил пульпозного ядра и связочного аппарата двух смежных позвонков. Так, например, после ночного отдыха, когда желатинозное ядро приобретает максимальный тургор и в значительной степени преодолевает эластическую тягу связок, высота межпозвонкового диска нарастает и тела позвонков раздвигаются. В отличие от этого к концу дня, особенно после значительной становой нагрузки на позвоночник, высота межпозвонкового диска снижается вследствие уменьшения тургора пульпозного ядра. Тела смежных позвонков приближаются друг к другу. Таким образом, на протяжении суток длина позвоночного столба то увеличивается, то уменьшается. По данным А. П. Николаева (1950), это суточное колебание величины позвоночного столба достигает 2 см. Этим же и объясняется уменьшение роста пожилых людей. Снижение тургора межпозвонковых дисков и уменьшение их высоты приводят к уменьшению длины позвоночного столба, а следовательно, к уменьшению роста человека.

Согласно современным представлениям, сохранность пульпозного ядра зависит от степени полимеризации мукополисахаридов, в частности гиалуроновой кислоты. Под влиянием определенных факторов происходит деполимеризация основного вещества ядра. Оно теряет свою компактность, уплотняется, фрагментируется. Это является началом дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонкового диска. Установлено, что в дегенеративных дисках происходит смещение локализации нейтральных и выраженная деполимеризация кислых мукополисахаридов. Следовательно, тонкие гистохимические методики подтверждают представление о том, что дегенеративно-дистрофические процессы в межпозвонковом диске начинаются с тонких изменений структуры пульпозного ядра.

Межпозвонковый диск взрослого человека находится примерно в таких же условиях, что и суставной хрящ. Вследствие утраты им способности к регенерации, недостаточного кровоснабжения (Bohmig) и большой нагрузки на можпозвонковые диски вследствие вертикального положения человека в них довольно рано развиваются процессы старения. Первые признаки старения возникают уже в возрасте до 20 лет в области истонченных отделов гиалиновых пластинок, где гиалиновый хрящ постепенно замещается соединительнотканным хрящом с последующим его разволокнением. Это приводит к снижению сопротивляемости гиалиновых пластинок. Одновременно идут упомянутые выше изменения в пульпозном ядро, приводящие к уменьшению, его амортизирующего действия. С возрастом все эти явления прогрессируют. Присоединяются дистрофические изменения в фиброзном кольце, сопровождающиеся надрывами его даже при обычных нагрузках. Постепенно:к этому присоединяются дегенеративные изменения в межпозвонковых и реберно-позвонковых суставах. Развивается умеренный остеопороз тел позвонков.

В патологических условиях все описанные процессы в различных элементах межпозвонкового диска развиваются неравномерно и даже изолированно. Они появляются раньше времени. В отличие от возрастных изменений они представляют собой уже дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника.

По мнению абсолютного большинства авторов, поражения дегенеративно-дистрофического характера в межпозвонковом диске возникают как следствие хронической перегрузки. В то же время у ряда больных эти поражения являются результатом индивидуальной приобретенной или конституциональной неполноценности позвоночника, при которой даже обычная повседневная нагрузка оказывается чрезмерной.

Более углубленное изучение патологической морфологии дегенеративных процессов в дисках в последние годы не внесло пока принципиально новых фактов в то представление о дегенеративных процессах, которое было описано Hildebrandt (1933). По Hildebrandt, сущность происходящего патологического процесса сводится к следующему. Дегенерация пульпозного ядра начинается с уменьшения его тургора, оно становится более сухим, фрагментируется, теряет свою эластичность. Биофизические и биохимические исследования эластической функции дисков позволили установить, что при этом происходит замещение коллагеновой структуры пульпозного ядра фиброзной тканью и уменьшение содержания полисахаридов. Еще задолго до распада ядра на отдельные образования в процесс вовлекаются и другие элементы межпозвонкового диска. Под влиянием давления смежных позвонков утратившее свою эластику пульпозное ядро сплющивается. Высота межпозвонкового диска снижается. Части распавшегося пульпозного ядра смещаются в стороны, они прогибают кнаружи волокна фиброзного кольца. Фиброзное кольцо разволокняется, разрывается. Выявлено, что при вертикальной нагрузке на диск в измененном диске давление значительно ниже, чем в нормальном. Вместе с тем фиброзное кольцо дегенерированного диска испытывает в 4 раза большую нагрузку, чем фиброзное кольцо нормального диска. Гиалиновые пластинки и прилежащие поверхности тел позвонков подвергаются постоянной травматизации. Гиалиновый хрящ замещается волокнистым. В гиалиновых пластинках появляются разрывы и трещины, а порой отторгаются целые участки их. Дефекты в пульпозном ядре, гиалиновых пластинках и фиброзном кольце сливаются в полости, пересекающие межпозвонковый диск в различных направлениях.

Симптомы повреждений поясничных межпозвонковых дисков укладывается в различные синдромы и может варьировать от незначительных, внезапно возникших болей в поясничной области до тяжелейшей картины полного поперечного сдавления элементов конского хвоста с параплегией и расстройством функции тазовых органов, а также целой гаммы вегетативных симптомов.

Основной жалобой пострадавших являются внезапно возникшие боли в поясничном отделе позвоночника после подъема тяжести, резкого движения или, что реже, падения. Пострадавший не может принять естественную позу, не в состоянии осуществить какие-либо движения в поясничном отделе позвоночника. Нередко остро развивается сколиотическая деформация. Малейшая попытка изменить положение вызывает усиление болей. Эти боли могут быть локальными, но могут иррадиировать по ходу спинномозговых корешков. В более тяжелых случаях может наблюдаться картина остро возникшего парапареза, вскоре переходящего в параплегию. Может иметь место острая задержка мочеиспускания, задержка стула.

При объективном исследовании отмечаются сглаженность поясничного лордоза вплоть до образования угловой кифотической деформации, сколиоз, контрактура поясничных мышц-симптом «вожжей»; ограничение всех видов движений, попытка воспроизведения которых усиливает боли; боли при поколачивании по остистым отросткам нижних поясничных позвонков, отраженные ишиальгические боли при поколачивании по остистым отросткам, болезненность паравертебральных точек, болезненность при пальпации передних отделов позвоночника через переднюю брюшную стенку; усиление болей при кашле, чихании, внезапном смехе, натуживают, при сдавлении яремных вен; невозможность стояния на носках.

Неврологические симптомы повреждения поясничных дисков зависят от уровня повреждения диска и степени заинтересованности элементов спинного мозга. Как отмечалось выше, при разрывах диска с массивным выпадением его вещества могут возникнуть монопарезы, парапарезы и даже параплегии, расстройство функции тазовых органов. Выраженная двусторонняя симптоматология указывает на массивность выпадения вещества диска. При заинтересованности IV поясничного корешка может быть обнаружена гипостезия пли анестезия в области ягодицы, наружной поверхности бедра, внутренней поверхности стопы. При наличии гипостезия или анестезии на тыле стопы следует думать о заинтересованности V поясничного корешка. Выпадение пли снижение поверхностной чувствительности по наружной поверхности голени, наружной поверхности стопы, в области IV и V пальцев наводит па мысль о заинтересованности первого крестцового сегмента. Нередко наблюдаются положительные симптомы на растяжение (симптомы Кернига, Ласега). Может отмечаться снижение ахиллова и коленного рефлексов. При повреждении верхних поясничных дисков, что наблюдается значительно реже, может иметь место снижение силы или выпадение функции четырехглавой мышцы бедра, расстройства чувствительности на передней и внутренней поверхности бедра.

Большое значение в распознавании повреждений межпозвонковых дисков имеет рентгенологический метод исследования. Рентгеносимптоматология повреждений межпозвонковых поясничных дисков — это фактически рентгеносимптоматология поясничных межпозвонковых остеохондрозов.

В первой стадии межпозвонкового остеохондроза («хондроз» по Шморлю) наиболее ранним и типичным рентгеновским симптомом является снижение высоты межпозвонкового диска. Вначале оно может быть крайне незначительным и улавливается только при сравнительном сопоставлении с соседними дисками. Следует помнить, что самым мощным, самым «высоким» диском в норме является IV межпозвонковый диск. В это же время улавливается выпрямление поясничного отдела позвоночника — так называемый симптом «струны» или «свечи», описанный Гюнтцем в 1934 г.

В этот период большое диагностическое значение имеют так называемые рентгеновские функциональные пробы. Функциональная рентгеновская проба состоит в следующем. Рентгеновские снимки производят в двух крайних положениях — в положении максимального сгибания и максимального разгибания. При нормальном не измененном диске при максимальном сгибании снижение высоты диска происходит спереди, при максимальном разгибании — сзади. Отсутствие этих симптомов указывает на наличие остеохондроза — оно свидетельствует о выпадении амортизационной функции диска, о снижении тургора и эластичности пульпозного ядра. В момент разгибания может иметь место смещение тела вышележащего позвонка кзади. Это свидетельствует о снижении функции удержания диском одного тела позвонка относительно другого. Смещение тела кзади следует определять по задним контурам тела позвонка.

В отдельных случаях на высококачественных рентгенограммах и томограммах может быть выявлено выпадение диска.

Может наблюдаться и симптом «распорки», заключающийся в неравномерной высоте диска иа передне-задней рентгенограмме. Эта неравномерность заключается в наличии клиновидной деформации диска — у одного края тел позвонков межпозвонковая щель более широкая и постепенно сужается клиновидно по направлению к другому краю тел.

При более выраженной рентгенологической картине («остеохондроз» по Шморлю) наблюдаются явления склероза замыкающих пластинок тел позвонков. Появление зон склероза следует объяснить реактивными и компенсаторными явлениями со стороны соответствующих поверхностей тел позвонков, возникающих вследствие выпадения амортизационной функции межпозвонкового диска. Вследствие этого обращенные друг к другу поверхности двух смежных позвонков подвергаются систематической и постоянной травматизации. Появляются краевые разрастания. В отличие от краевых разрастаний при спондилезе, краевые разрастания при межпозвонковом остеохондрозе всегда расположены перпендикулярно к длинной оси позвоночника, исходят из лимбуса тел позвонков, могут возникнуть в любом участке лнмбуса, в том числе и сзади, никогда не сливаются друг с другом и возникают на фоне снижения высоты диска. Нередко наблюдается ретроградный ступенчатый спондилолистез.

Vollniar (1957) описал «вакуум-феномен» — рентгеновский симптом, который, по его мнению, характеризует дегенеративно-дистрофические изменения в поясничных межпозвонковых дисках. Этот «вакуумфеномен» состоит в том, что у переднего края одного из поясничных позвонков на рентгенограмме определяется щелевидной формы просветление величиной с булавочную головку.

Контрастная спондилография. К контрастным методам рентгенологического исследования относятся ппевмомиелография и дискография. Эти методы исследования могут оказаться полезными тогда, когда на основании клинических и обычных рентгенологических данных не удается точно составить представление о наличии или отсутствии повреждения диска. При свежих повреждениях межпозвонковых дисков большее значение имеет дискография.

Дискография в показанных случаях дает ряд полезных данных, дополняющих клиническую диагностику. Пункция диска позволяет уточнить емкость полости диска, вызвать провоцированную боль, воспроизводящую усиленный приступ болей, обычно испытываемый больным, и, наконец, получить контрастную дискограмму.

Пункцию нижних поясничных дисков производят трансдурально, согласно методике, предложенной Lindblom (1948-1951). Больного усаживают или укладывают в положение с максимально возможным исправлением поясничного лордоза. Спина больного выгнута. Если пункцию диска производят в положении сидя, то согнутые в локтях предплечья упираются в колени. Тщательно определяют межостистые промежутки и обозначают раствором метиленовой сини или бриллиантовой зелени. Операционное поле обрабатывают дважды 5% настойкой йода. Затем йод снимают спиртовой салфеткой. Кожу, подкожную клетчатку, межостистое пространство обезболивают 0,25% раствором новокаина. Иглу с мандреном для спинномозговой пункции вводят, как при спинномозговой пункции. Иглой проходят кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, надостистую и межостистую связки, заднюю эпидуральную клетчатку и заднюю стенку дурального мешка. Извлекают мандрен. Проводят ликвородинамические пробы, определяют ликворное давление. Берут для исследования спинномозговую жидкость. Вновь вводят мандрен. Иглу продвигают кпереди. Руководствуясь ощущениями больного, меняют направление иглы. В случае контакта иглы с элементами конского хвоста больной жалуется на боли. При ощущении болей в правой ноге следует несколько оттянуть иглу и провести ее левее, н наоборот. Прокалывают переднюю стенку дурального мешка, переднюю эпидуральную клетчатку, заднюю продольную связку, задний отдел фиброзного кольца межпозвонкового диска. Игла проваливается в полость. Прохождение задней продольной связки определяют по реакции больного — жалобам на боли по ходу позвоночника вплоть до затылка. Прохождение фиброзного кольца определяют по сопротивлению игле. В процессе осуществления пункции диска следует ориентироваться на профильную спондилограмму, которая помогает ориентироваться в выборе нужного направления для иглы.

Определение емкости диска осуществляется введением через иглу в полость диска при помощи шприца физиологического раствора поваренной соли. Нормальный диск позволяет ввести в его полость 0,5-0,75 мл жидкости. Большее количество указывает на дегенеративное изменение диска. Если же имеются трещины и разрывы фиброзного кольца, то количество возможного введения жидкости очень велико, так как она вытекает в эпидуральное пространство и растекается в нем. По количеству введенной жидкости ориентировочно можно судить о степени дегенерации диска.

Воспроизведение провоцированных болей осуществляется несколько избыточным введением раствора. Повышая внутридисковое давление, введенный раствор усиливает или вызывает компрессию корешка или связок и воспроизводит более интенсивные, свойственные данному больному боли. Эти боли бывают иногда довольно значительными — больной внезапно вскрикивает от болей. Расспрос больного о характере болей позволяет решить вопрос о соответствии данного диска причине страдании больного.

Контрастная дискография осуществляется введением через эту же иглу раствора кардиотраста или гепака. Если контрастное вещество идет свободно, не следует вводить его более 2-3 мл. Аналогичные манипуляции повторяют на всех сомнительных дисках. Наиболее трудно пунктировать V диск, расположенный между V поясничным и I крестцовым позвонками. Это объясняется тем, что тела указанных позвонков расположены под углом, открытым кпереди, в силу чего промежуток между ними сзади значительно сужен. Обычно на пункцию V диска тратится больше времени, чем па пункцию вышележащих.

Следует иметь в виду, что рентгенографию производят не позже, чем через 15-20 минут после введения контрастного вещества. Через более поздний срок контрастная дискография не получится, так как кардиотраст рассосется. Поэтому мы рекомендуем вначале произвести пункцию всех необходимых дисков, определить их емкость и характер провоцированных болей. Иглу оставляют в диске и в нее вводят мандрен. Лишь после введения игл во все нужные диски следует быстро ввести контрастное вещество и немедленно сделать дискографию. Только в этом случае получают дискограммы хорошего качества.

Трансдуральным путем можно пунктировать только три нижних поясничных диска. Выше располагается уже спинной мозг, исключающий трансдуральпую пункцию II и I поясничных дисков. При необходимости пункции этих дисков следует использовать перидуральный доступ, предложенный Erlacher. Иглу вкалывают на 1,5-2 см кнаружи от остистого отростка на здоровой стороне. Ее направляют кверху и кпутри, кнутрп от задне-наружного межпозвонкового сустава в межпозвонковое отверстие и вводят в диск через промежуток между корешком и дуральным мешком. Этот метод пункции диска более сложен и требует навыка.

Наконец, пунктировать диск можно и наружным доступом, предложенным de Seze. Для этого иглу длиной 18-20 см вкалывают на 8 см кнаружи от остистого отростка и направляют кнутри и кверху под углом 45°. На глубине 5-8 см она упирается в поперечный отросток. Его обходят сверху и продвигают иглу глубже к средней линии. На глубине 8-12 см ее кончик упирается в боковую поверхность тела позвонка. При помощи рентгенографии проверяют стояние иглы и производят коррекцию, пока игла не войдет в диск. Метод также требует известных навыков и занимает большее время.

Существует еще одна возможность выполнить пункцию диска в процессе операции. Так как вмешательство производят под наркозом, то в этом случае можно только определить емкость полости диска и произвести контрастную дискографию.

Характер дискограммы зависит от изменений в диске. Нормальная дискограмма представляется округлой, квадратной, овальной щелевидной тенью, расположенной посередине (передне-задняя проекция). На профильной дискограмме эта тень располагается ближе кзади, примерно па границе задней и средней трети передне-заднего диаметра диска. При повреждениях межпозвонковых дисков характер дискограммы меняется, Тень контраста в области межпозвонкового пространства может принять самые причудливые формы вплоть до выхождения контраста иод переднюю или заднюю продольные связки, в зависимости от того, где произошел разрыв фиброзного кольца.

К дискографии мы прибегаем относительно редко потому, что чаще па основании клинико-рентгенологических данных удается поставить правильный клинический и топический диагноз.

[5], [6], [7]

В абсолютном большинстве случаев повреждения поясничных межпозвонковых дисков излечиваются консервативными методами. Консервативное лечение повреждения поясничных дисков должно проводиться комплексно. В этот комплекс входят ортопедическое, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. К числу ортопедических методов относятся создание покоя и разгрузка позвоночника.

Пострадавшего с повреждением поясничного межпозвонкового диска укладывают в постель. Ошибочным является представление о том, что пострадавший должен быть уложен на жесткую постель в положении на спине. У многих пострадавших такое вынужденное положение вызывает усиление болей. Наоборот, в некоторых случаях наблюдается уменьшение или исчезновение болей при укладке пострадавших в мягкую постель, допускающую значительное сгибание позвоночника. Нередко боли проходят или уменьшаются в положении на боку с приведенными к животу бедрами. Следовательно, в постели пострадавший должен принять то положение, в котором исчезают или уменьшаются боли.

Читайте также:  Остеофиты грудного отдела позвоночника лечение народными средствами

Разгрузка позвоночника достигается горизонтальным положением пострадавшего. Спустя некоторое время, после минования острых явлений бывшего повреждения эта разгрузка может быть дополнена постоянным растяжением позвоночника по наклонной плоскости с помощью мягких колец за подмышечные впадины. Для увеличения силы растяжения могут быть использованы дополнительные грузы, подвешенные к тазу пострадавшего с помощью специального пояса. Величина грузов, время и степень растяжения диктуются ощущениями пострадавшего. Покой и разгрузка поврежденного позвоночника длятся на протяжении 4-6 недель. Обычно в этот период исчезают боли, разрыв в области фиброзного кольца заживает прочным рубцом. В более поздние периоды после бывшего повреждения, при более упорном болевом синдроме, а иногда и в свежих случаях более эффективным является не постоянное вытяжение, а прерывистое растяжение позвоночника.

Существует несколько различных методик прерывистого растяжения позвоночника. Суть их сводится к тому, что в течение относительно короткого периода, равного 15-20 минутам, с помощью грузов или дозированной винтовой тяги растяжение доводят до 30-40 кг. Величина силы растяжения в каждом отдельном случае диктуется телосложением больного, степенью развития его мускулатуры, а также его ощущениями в процессе растяжения. Максимальное растяжение длится в течение 30-40 минут, а затем в течение последующих 15-20 минут постепенно сводится на пет.

Растяжение позвоночника при помощи дозированной винтовой тяги осуществляется на специальном столе, платформы которого разводятся по длине стола винтовым стержнем с широким шагом резьбы. Пострадавшего закрепляют на головном конце стола специальным лифчиком, надеваемым на грудную клетку, а на ножном — поясом за таз. При расхождении ножной и головной платформ происходит растяжение поясничного отдела позвоночника. При отсутствии специального стола прерывистое растяжение может быть осуществлено на обычном столе подвешиванием грузов за тазовый пояс и лифчиком на грудной клетке.

Весьма полезным и эффективным является подводное растяжение позвоночника в бассейне. Этот метод требует специального оборудования и оснащения.

Медикаментозное лечение повреждения поясничных дисков заключается в пероральном приеме лекарственных веществ или их местном применении. В первые часы и дни после повреждения, при выраженном болевом синдроме медикаментозное лечение должно быть направлено на снятие болей. Могут быть применены анальгин, промедол и т. п. Хороший лечебный эффект оказывают большие дозы (до 2 г в сутки) салицилатов. Салицилаты можно вводить внутривенно. Полезными бывают и новокаиновые блокады в различных модификациях. Хороший болеутоляющий эффект оказывают инъекции гидрокортизона в количестве 25-50 мг в паравертебральные болезненные точки. Еще более эффективным является введение этого же количества гидрокортизона в поврежденный межпозвонковый диск.

Внутридисковое введение гидрокортизона (раствор новокаина 0,5% с 25-50 мг гидрокортизона) производится аналогично тому, как производится дискография по методике, предложенной de Seze. Эта манипуляция требует известного навыка и умения. Но даже паравертебральное введение гидрокортизона дает хороший лечебный эффект.

Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективны диадинамические токи. Могут быть применены попофорез новокаином, тепловые процедуры. Следует иметь в виду, что нередко тепловые процедуры вызывают обострение болей, возникающее, по-видимому, вследствие увеличения местного отека тканей. При ухудшении самочувствия пострадавшего их следует отменить. Спустя 10-12 суток при отсутствии выраженных явлений раздражения спинномозговых корешков весьма полезным является массаж.

В более поздние сроки таким пострадавшим можно рекомендовать бальнеотерапию (Пятигорск, Саки, Цхалтубо, Белокуриха, Мацеста, Карачи). В отдельных случаях бывает полезным ношение мягких полукорсетов, корсетов или «граций».

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Показания к оперативному лечению повреждений поясничных межпозвонковых дисков возникают в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается неэффективным. Обычно эти показания возникают в отдаленные сроки после бывшего повреждения и фактически вмешательство производится по поводу последствий бывшего повреждения. Такими показаниями считаются упорные люмбальгии, явления функциональной несостоятельности позвоночника, синдром хронического сдавления спинномозговых корешков, не уступающий консервативному лечению. При свежих повреждениях межпозвонковых поясничных дисков показания к оперативному лечению возникают при остро развившемся синдроме сдавления конского хвоста с парапарезом или параплегией, расстройством функции тазовых органов.

История возникновения и развития оперативных методов лечения повреждений поясничных межпозвонковых дисков по сути своей является историей оперативного лечения поясничных межпозвонковых остеохондрозов.

Оперативное лечение поясничных межпозвонковых остеохондрозов («пояснично-крестцовых радикулитов») впервые было осуществлено Elsberg в 1916 г. Принимая выпавшее вещество диска при его повреждении за интерспинальные опухоли — «хондромы», Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) производили удаление их. Mixter, Barr (1934), доказав, что «хондромы» являются не чем иным, как выпавшей частью пульпозного ядра межпозвонкового диска, производили ламинэктомию и удаляли выпавшую часть межпозвонкового диска транс- или экстрадуральным доступом.

С тех пор, особенно за рубежом, методы оперативного лечения поясничных межпозвонковых остеохондрозов получили значительное распространение. Достаточно сказать, что отдельными авторами опубликованы сотни и тысячи наблюдений над больными, оперированными по поводу поясничных межпозвонковых остеохондрозов.

Существующие оперативные методы лечения выпадения вещества диска при межпозвонковых остеохондрозах могут быть разделены на паллиативные, условно радикальные и радикальные.

К таким операциям следует отнести операцию, предложенную Love в 1939 г. Претерпев некоторые изменения и дополнения, она широко применяется при лечении грыж межпозвонковых дисков поясничной локализации.

Задачей указанного оперативного вмешательства является только удаление выпавшей части диска и устранение компрессии нервного корешка.

Пострадавшего укладывают на операционном столе в положении на спине. Для устранения поясничного лордоза различные авторы используют разные приемы. Б. Бойчев предлагает подкладывать подушку под нижний отдел живота. А. И. Осна придает больному «позу молящегося буддийского монаха». Оба эти способа приводят к значительному повышению впутрибрюшного давления, а следовательно, и к венозному застою, вызывающему повышенное кровотечение из операционной раны. Friberg сконструирована специальная «люлька», в которую пострадавшего укладывают в нужном положении без затруднения дыхания и повышения внутрибрюшного давления.

Рекомендуются местное обезболивание, спинномозговая анестезия и общее обезболивание. Сторонники местного обезболивания считают преимуществом этого вида анестезии возможность контролировать ход операции сдавлеппем спинномозгового корешка и реакцией больного на это сдавление.

Паравертебральным полуовальным разрезом послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. На середину разреза должен приходиться пораженный диск. На стороне поражения рассекают поясничную фасцию продольно у края надостпетой связки. Тщательно скелетируют боковую поверхность остистых отростков, полудужек и суставных отростков. С них должны быть самым тщательным образом удалены все мягкие ткани. Широким мощным крючком мягкие ткани оттягивают латерально. Обнажают полудужки, находящиеся между ними желтые связки и суставные отростки. Иссекают участок желтой связки на нужном уровне. Обнажают твердую мозговую оболочку. Если этого оказывается недостаточным, скусывают часть прилежащих отделов полудужек или прилежащие полудужки удаляют полностью. Гемиламинэктомия вполне допустима и оправдана для расширения оперативного доступа, но трудно согласиться на широкую ламинэктомию с удалением 3-5 дужек. Помимо того, что ламинэктомия значительно ослабляет задний отдел позвоночника, существует мнение, что она приводит к ограничению движений и болям. Ограничение движений и боли прямо пропорциональны размерам ламииэктомни. Тщательный гемостаз производят на протяжении всего вмешательства. Дуральный мешок смещают кнутри. Отводят в сторону спинномозговой корешок. Осматривают задне-боковую поверхность пораженного межпозвонкового диска. Если грыжа диска расположена кзади от задней продольной связки, то ее захватывают ложкой и удаляют. В противном случае заднюю продольную связку или выпяченный кзади участок заднего отдела фиброзного кольца рассекают. После этого удаляют часть выпавшего диска. Производят гемостаз. На раны накладывают послойные швы.

Некоторые хирурги производят рассечение твердой мозговой оболочки и используют трансдуральный доступ. Недостатком трансдурального доступа является необходимость более широкого удаления задних отделов позвонков, вскрытие заднего и переднего листков твердой мозговой оболочки, возможность последующих интрадуральных рубцовых процессов.

При необходимости могут быть скушены один или два суставных отростка, что делает оперативный доступ более широким. Однако этим нарушается надежность стабильности позвоночника на этом уровне.

В течение суток больной находится в положении на животе. Проводят симптоматическое медикаментозное лечение. Со 2-х суток больному разрешается менять положение. На 8-10-е сутки его выписывают на амбулаторное лечение.

Описанное оперативное вмешательство является сугубо паллиативным и устраняет только компрессию спинномозгового корешка выпавшим диском. Это вмешательство направлено не на излечение основного заболевания, а лишь на устранение порождаемого им осложнения. Удаление только части выпавшего пораженного диска не исключает возможности рецидива заболевания.

В основу этих операций положено предложение Dandy (1942) не ограничиваться удалением только выпавшей части диска, но при помощи острой костной ложки удалять весь пораженный диск. Этим самым автор пытался решить задачу предотвращения рецидивов и создать условия для возникновения фиброзного анкилоза между смежными телами. Однако и эта методика не привела к желаемым результатам. Количество рецидивов и неблагоприятных исходов оставалось высоким. Это зависело от несостоятельности предлагаемого оперативного вмешательства. Слишком трудна и проблематична возможность полного удаления диска через небольшое отверстие в фиброзном кольце его, слишком маловероятна состоятельность фиброзного анкилоза в этом крайне подвижном отделе позвоночника. Основным недостатком этого вмешательства, по нашему мнению, является невозможность восстановления утраченной высоты межпозвонкового диска и нормализации анатомических взаимоотношений в задних элементах позвонков, невозможность достигнуть костного сращения между телами позвонков.

Попытки отдельных авторов «улучшить» эту операцию введением отдельных костных трансплантатов в дефект между телами позвонков также не привели к желаемому результату. Наш опыт оперативного лечения поясничных межпозвонковых остеохондрозов позволяет с определенной уверенностью утверждать, что костной ложкой или кюреткой невозможно удалить замыкательные пластинки тел смежных позвонков настолько, чтобы обнажить спонгиозную кость, без чего нельзя рассчитывать на наступление костного сращения между телами позвонков. Естественно, что помещение отдельных костных трансплантатов в неподготовленное ложе не может привести к костному анкилозу. Введение этих трансплантатов через небольшое отверстие трудно и небезопасно. Такой способ не решает вопросов восстановления высоты межпозвонкового пространства и восстановления нормальных взаимоотношений в задних элементах позвонков.

К числу условно радикальных операций нужно отнести и попытки сочетать удаление диска с задним спондилодезом (Ghormley, Love, Joung, Sicard и др.). По замыслу указанных авторов, количество неудовлетворительных результатов при оперативном лечении межпозвонковых остеохондрозов можно снизить дополнением оперативного вмешательства задним спондилодезом. Помимо того, что в условиях нарушения целостности задних отделов позвоночника крайне трудно получить артродезирование задних отделов позвоночника, этот комбинированный оперативный метод лечения не в состоянии разрешить вопрос о восстановлении нормальной высоты межпозвонкового пространства и нормализации анатомических взаимоотношений в задних отделах позвонков. Однако этот метод явился значительным шагом вперед по пути оперативного лечения поясничных межпозвонковых остеохондрозов. Несмотря на то что он не привел к значительному улучшению результатов оперативного лечения межпозвонковых остеохондрозов, он все же позволил отчетливо представить, что одним «нейрохирургическим» подходом решить вопрос о лечении дегенеративных поражений межпозвонковых дисков невозможно.

[15], [16], [17]

Под радикальным вмешательством следует понимать оперативное пособие, которым решаются все основные моменты патологии, порождаемые повреждением межпозвонкового диска. Этими основными моментами являются удаление всего пораженного диска, создание условий для наступления костного спаяния тел смежных позвонков, восстановление нормальной высоты межпозвонкового пространства н нормализация анатомических соотношений в задних отделах позвонков.

В основу радикальных оперативных вмешательств, применяемых при лечении повреждений поясничных межпозвонковых дисков, положена операция В. Д. Чаклина, предложенная им в 1931 г. для лечения спондилолистеза. Основными моментами этой операции являются обнажение передних отделов позвоночника из передне-наружного внебрюшинного доступа, резекция 2/3 межпозвонкового сочленения и помещение в образовавшийся дефект костного трансплантата. Последующее сгибание позвоночника способствует уменьшению поясничного лордоза и наступлению костного спаяния между телами смежных позвонков.

Применительно к лечению межпозвонковых остеохондрозов это вмешательство не разрешало вопроса об удалепни всего пораженного диска и нормализации анатомических взаимоотношений задних элементов позвонков. Клиновидное иссечение передних отделов межпозвонкового сочленения и помещение в образовавшийся клиновидный дефект соответствующего по величине и форме костного трансплантата не создавали условий для восстановления нормальной высоты межпозвонкового пространства и расхождению по длине суставных отростков.

В 1958 г. Hensell сообщил о 23 больных с межпозвонковыми поясничными остеохондрозами, которые были подвергнуты оперативному лечению по следующей методике. Положение больного на спине. Парамедиальным разрезом послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Вскрывают влагалище прямой мышцы живота. Прямую мышцу живота оттягивают кнаружи. Брюшину отслаивают, пока не станут доступными нижние поясничные позвонки и залегающие между ними межпозвонковые диски. Удаление пораженного диска производят через область бифуркации аорты. Костный клин размером около 3 см берут из гребня крыла подвздошной кости и вводят в дефект между телами позвонков. Необходимо следить за тем, чтобы костный трансплантат не вызывал давления корешков и дурального мешка. Автор предупреждает о необходимости хорошо защитить сосуды в момент введения клина. После операции на 4 недели накладывают гипсовый корсет.

К недостаткам этого метода следует отнести возможность вмешательства только на двух нижних поясничных позвонках, наличие крупных кровеносных сосудов, ограничивающих операционное поле со всех сторон, использование клиновидного костного трансплантата для восполнения дефекта между телами смежных позвонков.

Под этим названием понимают оперативное вмешательство, предпринимаемое при повреждениях поясничных межпозвонковых дисков, в процессе которого удаляют весь поврежденный межпозвонковый диск, за исключением задне-наружных отделов фиброзного кольца, создают условия для наступления костного сращения между телами смежных позвонков, восстанавливают нормальную высоту межпозвонкового пространства, и происходит расклинивание — реклпнация — инклинированных суставных отростков.

Известно, что при потере высоты межпозвонковым диском происходит уменьшение вертикального диаметра межпозвонковых отверстии вследствие неизбежно наступающей вслед за этим инклинацией суставных отростков. отграничивающих на значительном протяжении межпозвонковые отверстия, в которых проходят спинномозговые корешки и корешковые сосуды, а также залегают спинномозговые ганглии. Поэтому в процессе предпринимаемого оперативного вмешательства крайне важно восстановить нормальный вертикальный диаметр межпозвонковых пространств. Нормализация анатомических соотношений в задних отделах двух позвонков л достигается расклиниванием.

Исследования показали, что в процессе расклинивающего корпородеза вертикальный диаметр межпозвонковых отверстий увеличивается до 1 мм.

Предоперационная подготовка заключается в обычных манипуляциях, производимых перед вмешательством на забрюшинном пространстве. Помимо общегигиенических процедур, тщательно очищают кишечник, опорожняют мочевой пузырь. Утром накануне операции выбривают лобок и переднюю брюшную стенку. Накануне операции на ночь больной получает снотворные и седативные средства. Больным с неустойчивой нервной системой медикаментозную подготовку проводят на протяжении нескольких дней перед операцией.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Релаксация мускулатуры значительно облегчает техническое выполнение операции.

Пострадавшего укладывают на спину. При помощи валика, уложенного под поясницу, усиливают поясничный лордоз. Это следует делать только тогда, когда пострадавший находится в состоянии наркоза. Увеличенном поясничного лордоза позвоночник как бы приближается к поверхности раны — глубпна ее становится меньшей.

Поясничный отдел позвоночника обнажают ранее описанным передним левосторонним парамедиальным внебрюшинным доступом. В зависимости от уровня пораженного диска используют доступ без резекции или с резекцией одного из нижних ребер. Подход к межпозвонковым дискам осуществляют после мобилизации сосудов, рассечения превертебральной фасции и смещения сосудов вправо. Проникновение к нижним поясничным дискам через область деления брюшной аорты представляется нам более сложным, а главное более опасным. При использовании доступа через бифуркацию аорты операционное поле со всех сторон ограничено крупными артериальными и венозными стволами. Свободным, от сосудов остается только нижний кран ограниченного пространства, в котором приходится манипулировать хирургу. При манипуляциях на дисках хирург должен все время следить за тем, чтобы хирургическим инструментом случайно не повредить расположенные вблизи сосуды. При смещении же сосудов вправо свободным от них является весь передний и левый боковой отдел дисков и тел позвонков. К позвоночнику слева остается прилежащей только пояснично-подвздошная мышца. Хирург может без опасений свободно манипулировать инструментами в направлении справа налево без какого-либо риска повредить кровеносные сосуды. Прежде чем приступить к манипуляциям на дисках, целесообразно выделить и сместить влево левый пограничный симпатический ствол. Это значительно увеличивает простор для манипуляций на диске. После рассечения превертебральной фасции и смещения сосудов вправо широко открывается передне-боковая поверхность тел поясничных позвонков и дисков, покрытая передней продольной связкой. Прежде чем приступить к манипуляциям на дисках, следует достаточно широко обнажить нужный диск. Для осуществления тотальной дискэктомии следует открыть на всем протяжении нужный диск и прилежащие отделы тел смежных позвонков. Так, например, для удаления V поясничного диска следует обнажить верхнюю часть тела I крестцового позвонка V поясничный диск и нижнюю часть тела V поясничного позвонка. Смещенные сосуды должны быть надежно защищены элеваторами, оберегающими их от случайного ранения.

Переднюю продольную связку рассекают или П-образно, или в виде буквы Н, находящейся в горизонтальном положении. Это не имеет принципиального значения и не отражается на последующей стабильности этого отдела позвоночника, во-первых, потому, что в области удаленного диска в последующем наступает костное сращение между телами смежных позвонков, во-вторых, потому, что и в том, и в другом случае в последующем передняя продольная связка в месте сечения срастается рубцом.

Рассеченную переднюю продольную связку отсепаровывают в виде двух боковых или одного фартукообразного лоскута па правом основании и отводят в стороны. Переднюю продольную связку отсепаровывают настолько, чтобы был обнажен краевой лимб и прилежащий к ному участок тела позвонка. Обнажают фиброзное кольцо межпозвонкового диска. Пораженные диски имеют своеобразный вид и отличаются от здорового диска. Они не имеют свойственного им тургора и не выстоят в виде характерного валика над телами позвонков. Вместо серебристо-белого цвета, характерного для нормального диска, они приобретают желтоватый цвет или цвет слоновой кости. Неискушенному глазу может показаться, что высота диска но снижена. Это ложное впечатление создается потому, что поясничный отдел позвоночника переразогнут на валике, чем искусственно усилен поясничный лордоз. Растянутые передние отделы фиброзного кольца и создают ложное впечатление широкого диска. Фиброзное кольцо отделяют от передней продольной связки по всей передне-боковой поверхности. Широким долотом при помощи молотка производят первое сечение параллельно замыкательные пластинке тела позвонка, примыкающего к диску. Ширина долота должна быть такой, чтобы сечение прошло через всю ширину тела, за исключением боковых компактных пластинок. Долото должно проникнуть на глубину 2/3 передне-заднего диаметра тела позвонка, что в среднем соответствует 2,5 см. Второе сечение выполняют таким же образом в области второго тела позвонка, примыкающего к диску. Эти параллельные сечения производят таким образом, чтобы вместе с удаляемым диском отделились замыкательные пластинки и открылась губчатая кость тел смежных позвонков. Если долото установлено неправильно и плоскость сечения в теле позвонка прошла не вблизи замыкательной пластинки, может возникнуть венозное кровотечение из венозных синусов тел позвонков.

Более узким долотом производят два параллельных сечения по краям первых в плоскости, перпендикулярной первым двум сечениям. С помощью остеотома, введенного в одно из сечений, выделенный диск легко вывихивают из его ложа и удаляют. Обычно незначительное венозное кровотечение из его ложа останавливается тампонадой марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором поваренной соли. При помощи костных ложек удаляют задние участки диска. После удаления диска становится хорошо видимым задний отдел фиброзного кольца. Хорошо видны «грыжевые ворота», через которые удается извлечь выпавшую часть пульпозного ядра. Особенно тщательно следует удалить при помощи изогнутой небольшой костной ложки остатки диска в области межпозвонковых отверстий. Манипуляции при этом должны быть осторожными и нежными, чтобы не повредить проходящие здесь корешки.

На этом заканчивается первый этап операции — тотальная дискэктомия. При сравнении масс диска, удаляемых при использовании переднего доступа, с количеством их при удалении из задне-наружного доступа становится совершенно очевидным, насколько паллиативной является операция, производимая через задний доступ.

Вторым, не менее важным и ответственным моментом операции является «расклинивающий» корпородез. Вводимый в образовавшийся дефект трансплантат должен способствовать наступлению костного сращения между телами смежных позвонков, восстановить нормальную высоту межпозвонкового пространства и расклинить задние отделы позвонков так, чтобы нормализовались анатомические соотношения в них. Передние отделы тел позвонков должны перегнуться через передний край трансплантата, помещенного между ними. Тогда задние отделы позвонков — дужки и суставные отростки — веерообразно разойдутся. Восстановятся нарушенные нормальные анатомические соотношения в задне-наружных межпозвонковых сочленениях, а благодаря этому несколько расширятся межпозвонковые отверстия, сузившиеся вследствие снижения высоты пораженного диска.

Следовательно, помещаемый между телами смежных позвонков трансплантат должен отвечать двум основным требованиям: он должен способствовать быстрейшему наступлению костного блока между телами смежных позвонков и его передний отдел должен быть настолько прочным. чтобы выдержать большое давление, оказываемое на него телами прилежащих позвонков при расклинивании.

Откуда же брать этот трансплантат? При хорошо выраженном, достаточно массивном гребне крыла подвздошной кости трансплантат следует брать из гребня. Можно взять его из верхнего метафиза болынеберцовой кости. В этом последнем случае передний отдел трансплантата будет состоять из прочной кортикальной кости, гребня большой берцовой кости п губчатой кости метафиза, обладающей хорошими остеогенными свойствами. Принципиального значения это не имеет. Важно, чтобы трансплантат был взят правильно и соответствовал нужным размерам и форме. Правда, по структуре трансплантат из гребня крыла подвздошной кости более близок структуре тел позвонков. Трансплантат должен иметь следующие размеры: высота его переднего отдела должна быть на 3-4 мм больше высоты межпозвонкового дефекта, по ширине его передний отдел должен соответствовать ширине дефекта во фронтальной плоскости, длина трансплантата должна быть равной 2/3 передне-заднего размера дефекта. Его передний отдел должен быть несколько шире, чем задний — кзади он несколько сужается. В межпозвонковом дефекте трансплантат должен располагаться так, чтобы его передний край не выстоял за пределы передней поверхности тел позвонков. Его задний край не должен контактировать с задним отделом фиброзного кольца диска. Между задним краем трансплантата и фиброзным кольцом диска должно быть некоторое пространство. Это необходимо для предотвращения случайного сдавления задним краем трансплантата переднего отдела дурального мешка или спинномозговых корешков.

Прежде чем уложить трансплантат в межпозвонковый дефект, несколько увеличивают высоту валика под поясничным отделом позвоночника. Тем самым еще больше увеличиваются лордоз и высота межпозвонкового дефекта. Наращивать высоту валика следует осторожно, дозированно. В межпозвонковый дефект укладывают трансплантат так, чтобы его передний край на 2-3 мм вошел в дефект и между передним краем тел позвонков п передним краем трансплантата образовался соответствующий зазор. Валик операционного стола опускают до уровня плоскости стола. Устраняют лордоз. В ране хорошо видно, как тела позвонков сближаются и трансплантат, помещенный между ними, хорошо заклинивается. Его прочно и надежно удерживают тела сомкнувшихся позвонков. Уже в этот момент наступает частичное расклинивание задних отделов позвонков. В последующем, когда больному в послеоперационном периоде будет придано положение сгибания позвоночника, это расклинивание еще больше увеличится. Никаких добавочных трансплантатов в виде костной щебенки вводить в дефект не следует потому, что они могут сместиться кзади и в последующем при костеобразовании вызвать сдавление переднего отдела дурального мешка или корешков. Трансплантат должен быть сформирован так. чтобы он выполнял межпозвонковый дефект в указанных границах.

Над трансплантатом укладывают лоскуты отсепарованной передней продольной связки. Края этих лоскутов сшивают. Следует иметь в виду, что чаще этими лоскутами не удается полностью закрыть область переднего отдела трансплантата, так как вследствие восстановления высоты межпозвонкового пространства величина этих лоскутов оказывается недостаточной.

Тщательный гемостаз в процессе операции является совершенно обязательным. Послойно ушивают рану передней брюшной стенки. Вводят антибиотики. Накладывают асептическую повязку. В процессе операции восполняют кровопотерю, она обычно бывает незначительной.

При правильном ведении наркоза к концу операции восстанавливается спонтанное дыхание. Производят экстубацию. При стабильных показателях артериального давления и восполнении кровопотери прекращают переливание крови. Обычно ни в процессе оперативного вмешательства, ни в послеоперационном периоде не наблюдается значительных колебаний артериального давления.

Больного укладывают в постель на жесткий щит в положении на спине. Бедра и голени согнуты в тазобедренных и коленных суставах под углом 30° и 45°. Для этого под область коленных суставов подкладывают высокий валик. Этим достигается некоторое сгибание поясничного отдела позвоночника и расслабление пояснично-подвздошных мышц и мышц конечностей. В таком положении больной остается в течение первых 6-8 суток.

Проводят симптоматическое медикаментозное лечение. Может наблюдаться кратковременная задержка мочеиспускания. Для предупреждения пареза кишечника внутривенно вводят 10% раствор хлористого натрия в количестве 100 мл, подкожно — раствор прозерина. Проводят лечение антибиотиками. В первые дни назначают легко усвояемую диету.

На 7-8-е сутки больного усаживают в постель, оборудованную специальными приспособлениями. Гамачок, в котором сидит больной, изготовлен из плотной материи. Подставка для ног и упор для спины изготовлены из пластмассы. Эти приспособления очень удобны для больного и гигиеничны. Положение сгибания поясничного отдела позвоночника еще больше расклинивает задние отделы позвонков. В этом положении больной находится 4 месяца. Через этот срок накладывают гипсовый корсет и больного выписывают. Через 4 месяца корсет снимают. К этому времени обычно рентгенологически отмечается наличие костного блока между телами позвонков, и лечение считается законченным.

источник