Меню Рубрики

Этиология и патогенез остеохондроз поясничного отдела позвоночника

ОСТЕОХОНДРОЗ (osteochondrosis; греч. osteon кость + chondros хрящ + -osis) — дистрофическое заболевание суставного хряща и подлежащей костной ткани. Ранее этим термином обозначали большую группу костно-суставных заболеваний. С современных позиций часто их рассматривают как остеохондропатии (см.), а термином «остеохондроз» обозначают только дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты, расслоением. Дистрофические изменения в диске при Остеохондрозе называют диск-артрозом. Наиболее часто Остеохондроз локализуется в нижнешейных, верхнегрудных и нижнепоясничных отделах позвоночника. Распространен Остеохондроз очень широко и к 40-летнему возрасту обнаруживается у большинства людей в той или иной степени.

Этиология Остеохондроза недостаточно выяснена. Наибольшее значение придают наследственной предрасположенности, возрастным изменениям в межпозвонковых дисках, их острой или хронической травме, нарушениям сегментарного кровообращения. В патогенезе Остеохондроза важную роль играют изменения пульпозного ядра, в частности его дегидратация. Последняя ведет к потере диском амортизационных функций, изменению условий нагрузки на фиброзное кольцо и к его постепенному разрушению.

В развитии О. различают несколько периодов. Каждый из них характеризуется определенными анатомо-морфол. изменениями в диске, смежных телах позвонков и в межпозвонковых суставах. В первом периоде образуются трещины во внутренних слоях фиброзного кольца и в студенистом ядре. Последнее начинает проникать в эти трещины и раздражать нервные окончания в периферических слоях фиброзного кольца и в сдавленной задней продольной связке. Клинически этот период проявляется болями в пораженном отделе позвоночника, более или менее постоянными (люмбалгия, цервикалгия), либо прострелами — люмбаго (см.). Этому периоду свойствен ряд рефлекторно-болевых синдромов: плечелопаточный болевой синдром (см. Периартрит), синдром передней лестничной мышцы (см. Лестничной мышцы синдром), синдром грушевидной мышцы (см. Пириформис-синдром), синдром судорожного стягивания икроножных мышц — крампи, боли в области сердца и т. д.

Второй период связан с дальнейшим разрушением фиброзного кольца и ухудшением фиксации позвонков между собой. Появляется несвойственная позвоночнику подвижность — псевдоспондилолистез в поясничном отделе, подвывих — в шейном. В целом это состояние характеризуется как нестабильность позвоночника. В клин, картине преобладают боли в том или ином отделе позвоночника, усиливающиеся при неудобных или длительно сохраняемых позах, чаще физических нагрузках, ощущение дискомфорта.

Затем следует период разрыва фиброзного кольца (третий период). Студенистое ядро выдавливается (пролабирует) за пределы фиброзного кольца, и образуется грыжа диска. Пролабирование происходит чаще в сторону позвоночного канала, при этом сдавливаются корешки спинномозговых нервов, сосуды, спинной мозг (см. Дискоз), что раздражающе действует на рецепторы задней продольной связки. Патол, импульсация из данной зоны, как и на других стадиях процесса, приводит к мышечно-тоническим, нервно-сосудистым и дистрофическим рефлекторным проявлениям заболевания. Им способствует и импульсация из соответствующих межпозвонковых суставов, в к-рых развивается дистрофический процесс в условиях сближения смежных позвонков и возникает Спондилоартроз (см.). Клин, синдром в этот период характеризуется то выраженной фиксированной деформацией пораженного отдела в форме кифоза, лордоза или сколиоза, то недостаточной фиксацией что сопровождается более четкими явлениями выпадения со стороны сдавливаемых корешков, сосудов или спинного мозга.

Четвертый (заключительный) период характеризуется распространением дегенеративного процесса на желтые связки, межостистые связки и другие образования позвоночника. Продолжается процесс уплощения межпозвонкового диска, в нем начинается рубцевание и в конечном счете может наступить его фиброз. Продолжается развитие деформирующего артроза в межпозвонковых и унковертебральных (полулунных) суставах. Эпидуральная жировая ткань превращается в жировую клетчатку, аналогичную подкожной жировой клетчатке, между желтыми связками и твердой оболочкой спинного мозга развиваются рубцы. Клин, картина в этот период может быть достаточно пестрой, поскольку отдельные диски поражены в разной степени. При неосложненном течении О. фиброз диска может означать достаточно стойкую ремиссию в течении заболевания. О. на разных стадиях может сочетаться с проявлениями деформирующего спондилеза (см.).

Неврологические проявления в какой-то степени зависят от периода О., а также развиваются в связи с рядом иных вертебральных и особенно экстравертебральных факторов. В течении заболевания различают стадии обострения и ремиссии. Стадия обострения, в свою очередь, делится на фазу прогрессирования, стационарную фазу и фазу регрессирования. В острой стадии возникают острые боли с последующей иррадиацией в руку, поясницу или ногу. Компрессионные синдромы, формирующиеся на поясничном уровне чаще за счет разрыва диска, обусловлены сдавлением корешков (см. Радикулит), дополнительных радикуломедуллярных артерий (см. Спинной мозг). Синдромы сдавления на шейном уровне чаще формируются за счет задних и заднебоковых унковертебральных разрастаний и обусловлены сдавлением корешков спинномозговых нервов и позвоночной артерии с ее симпатическим позвоночным сплетением (см. Барре — Льеу синдром).

Для шейного О. характерны боли сдавливающего, рвущего, иногда жгучего характера, локализующиеся в шее, затылке, в области плеча и лопаток. Наряду с этим могут наблюдаться нарушения чувствительности и двигательные расстройства в зоне иннервации соответствующих шейных корешков. Шейная миелопатия (см.), возникающая при нарушении кровообращения в спинном мозге, чаще всего проявляется синдромами амиотрофического бокового склероза (см.) или спинального глиоза.

При грудном О. вертеброгенные, в частности дискогенные корешковые и спинальные, синдромы наблюдаются редко. Межреберные невралгии чаще возникают в результате других патол, процессов (опоясывающего лишая, опухоли позвоночника и др.). При грудной, так же как и при нижней шейной локализации О. могут быть псевдоангинозные боли в области сердца за грудиной с типичной иррадиацией.

При поясничном О. наиболее частыми неврол, проявлениями являются боли (люмбалгии), люмбаго (прострел), корешковые боли и расстройства чувствительности в ногах, часто снижение сухожильных рефлексов и вегетативно-трофические расстройства. В нек-рых случаях возможны синдромы поражения эпиконуса, конуса, конского хвоста.

Рефлекторные проявления О. формируются во всех периодах О. и наиболее часто выражаются следующими синдромами. 1. Вертебральные синдромы — острые шейные или поясничные боли (прострелы), подострые или хрон, боли (цервикалгия и люмбалгия) с нередкой контрактурой паравертебральных мышц и изменением физиол, изгибов. К ним относится и пояснично-тазобедренная разгибательная ригидность (фиксированный лордоз и ограничение сгибания в тазобедренных суставах), а на шейном уровне — вынужденное положение головы за счет асимметричной контрактуры позвоночных мышц, как нижнешейных, так и верхнешейных, особенно нижней косой мышцы головы. Болезненны капсулы межпозвонковых суставов, а на шейном уровне — и места прикрепления лестничных мышц к поперечным отросткам позвонков (надэрбовские точки). 2. Синдромы контрактуры мышц, начинающихся на позвоночнике и прикрепляющихся к другим костям, напр, скаленус-синдром или пириформис-синдром. 3. Синдромы контрактуры мышц плечевого пояса, таза или конечностей — мышечно-тонические, цервико- и пельвиомембральные; напр., синдром плечелопаточного периар-троза (с конт.рактурой мышц, приводящих плечо, — грудных и большой круглой). 4. Рефлекторные нейроваскулярные синдромы, чаще с вазоспазмом и реже с вазодилатации. Проявляются чувством зябкости и парестезиями в конечности, изменением ее окраски, отечностью. Сюда следует включить и подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты: боли в ноге, усиливающиеся при ходьбе (за счет вазоспастической ишемии ноги при воздействии напряженной грушевидной мышцы на симпатические волокна нижней ягодичной артерии и седалищного нерва). К данной группе относится и упомянутый выше синдром позвоночной артерии. На грудном уровне дискогенные компрессионные синдромы редки, а вертеброгенные боли в грудной клетке (синдром передней грудной стенки, лопаточно-реберный и другие болевые синдромы) обусловлены чаще раздражением капсул позвоночно-реберных и поперечно-реберных суставов.

Диагностика О. и его синдромов в типичных случаях не представляет особых трудностей, но требует полного неврологического, ортопедического и рентгенологического обследования. При обследовании больного выявляют особенности позы, в частности наличие анталгических наклонов туловища, напряжение мышц спины, болезненные точки при пальпации, ограничение движений. Для диагностики грыжи диска показана спинномозговая пункция (см.), при синдроме позвоночной артерии и миелопатии производят вертебральную ангиографию (см.) и венографию позвоночного сплетения (см. Флебография) .

Рентгенол, исследование позвоночника при О. дает возможность установить локализацию, характер и степень распространенности патол, процесса. Лежащий в основе О. дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках рентгенологически проявляется уменьшением высоты межпозвоночного пространства; в связи с этим но мере прогрессирования О. смежные поверхности тел позвонков значительно сближаются. Возникающие в диске изменения влекут за собой перестройку структуры смежных поверхностей тел позвонков; они уплотняются и утолщаются. По краям поверхностей тел позвонков образуются костные разрастания, имеющие форму бахромы, клювов или мостиков (рис. 1). Костные разрастания развиваются и на задней поверхности тел позвонков, нередко выступая в сторону позвоночного канала. На фоне измененной замыкающей пластинки тел позвонков определяются полукруглой формы вдавления, образующиеся в результате пролабирова-ния фрагментов межпозвонкового диска,— хрящевые грыжи Шморля (см. Шморля узелки). Вокруг вдавлений развивается реакция в виде ободка склероза. В выраженных случаях О. наблюдается смещение позвонков, обычно не превышающее 1 см, на рентгенограмме в прямой проекции видно смещение в сторону, а на рентгенограмме в боковой проекции — в переднезаднем направлении (рис. 2). В отличие от истинного спондилолистеза (см.) смещение позвонка при О. называют псевдоспондилолистезом.

Для определения степени дисфункции межпозвонкового диска показано так наз. функциональное рентгенологическое исследование (в положении максимально возможного сгибания, разгибания и в среднем положении). При функц, исследовании в норме наблюдается физиол, смещение 2—3 позвонков по отношению друг к другу до 2—3 мм. В отличие от этого при О. псевдоспондилолистез выявляется в пределах 2 позвонков. Нарушение нормальной функции межпозвонкового диска проявляется в виде нестабильности (повышенной смещаемости — более 3 мм) позвонков или, наоборот, функц, блока. Пневмомиелография (см.) и миелография (см.) позволяют выявить выпячивания дисков в сторону позвоночного канала, вдавления и смещения стволов или корешков спинномозговых нервов. Дискография (см.) дает возможность обнаружить изменения в студенистом ядре, уточнить направление и степень его смещения.

Рентгенологически дифференциальную диагностику О. проводят с теми процессами, к-рые приводят к уменьшению высоты межпозвонковых пространств,— с туберкулезным и неспецифическим спондилитом (см.). При О. отмечается уплотнение и утолщение замыкающих пластинок тел позвонков, а не разрушение их, как при воспалительных процессах. Кроме того, О. необходимо дифференцировать с опухолевым процессом, болезнью Кальве (см. Кальве болезнь) и последствиями повреждения дисков.

Лечение должно проводиться с учетом периода заболевания. В первом периоде показаны массаж, леч. физкультура, подводное вытяжение, физиотерапия. Во втором и третьем периодах задача иммобилизации позвоночника становится основной, и в леч. комплекс включают ношение корсета (см. Ортопедические аппараты). При продолжающихся болях во втором периоде иногда производят операцию фиксации позвоночника — передний или задний спондилодез (см.), в третьем периоде — внутридисковое введение папаина, а иногда оперативное удаление грыжи диска (см. Дискэктомия). Прямые показания к дискэктомии возникают при сдавлении конского хвоста или грубом сдавлении спинного мозга. Леч. тактика при неврол. проявлениях, связанных с компрессией, и экстравертебральных рефлекторных нарушениях определяется стадией процесса (ремиссия или обострение) и фазой обострения (прогрессирования, стабилизации или регрессирования), а также неврологическими синдромами.

При болевых контрактурах и вазоспастических явлениях назначают тепло, анальгетики, введение новокаина в болевые зоны, аппликации новокаина с диметилсульфоксидом, воздействие на биологически активные точки с помощью электропунктуры (см. Иглоукалывание), когерентного монохроматического излучения — лазера (см.). Из физиотерапевтических процедур применяют местное УФ-облучение в эритемной и субэритемной дозе, синусоидальные модулированные диадинамические токи (см. Импульсные токи), электрофорез новокаина (см. Электрофорез) или лекарственных обезболивающих смесей с помощью гальванического или импульсных токов, эуфиллинэлектрофорез синусоидальными модулированными токами, ультразвукам.) и ультрафонофорез анальгина, эуфиллина, гидрокортизона. При синдроме позвоночной артерии предпочтительнее применять электрофорез, синусоидальные модулированные и диадинамические токи. В острой стадии выраженного корешкового синдрома показаны дегидратация, эпидуральные новокаиновые блокады, вытяжение (см.). При спаечных процессах назначают лидазу, бийохинол, стекловидное тело, экстракт алоэ. Уже в стадии обострения (в фазах стационарной и регрессирования) назначают леч. физкультуру и массаж (см.), а в стадии ремиссии — леч. физкультуру и профилактические курсы аппликационной терапии, различные ванны (см.) — сульфидные, скипидарные (при явлениях ангиоспазма), радоновые, хлоридные натриевые; грязи — иловые, торфяные, сапропелевые (см. Грязи лечебные). В стадии неполной и полной ремиссии применяют и физиотерапевтические средства: электрофорез различных лекарственных средств, постоянное магнитное поле, переменное магнитное поле низкой частоты (см. Магнитотерапия), дециметровые волны (см. Микроволновая терапия), индуктотермию (см.), электрическое поле УВЧ в постоянном и импульсном режиме.

Прогноз при своевременно начатом и рациональном лечении обычно благоприятный. В запущенных случаях возможна инвалидизации из-за нарушения опороспособности позвоночника и неврол, расстройств.

Библиография: Антонов И. П. Современное состояние проблемы так называемых радикулитов, Клин, мед., т. 55, № 9, с. 10, 1977; он же, К патогенезу и диагностике заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы, Журн, невропат, и психиат., т. 79, № 4, с. 385, 1979; Антонов И. П. и Кашицкий Э. С. Грязелечение больных с заболеваниями периферической нервной системы, Вопр, курортол., физиотер., № 4, с. 68, 1979; Асс Я. К. Пояснично-крестцовый радикулит, с. 203, М., 1971; Богородинский Д. К. и др. Спондилогенный пояснично-крестцовый радикулит, Кишинев, 1975; Бротман М. К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза, Киев, 1975; Верещагин A. П., Данилова Л. А. и Дрейер А. Л. Остеохондроз межпозвоночных дисков, Сов. мед., № 9, с. 30, 1973; Демичев Н. П. Ультразвуковая диэскэктомия при межпозвонковом остеохондрозе, Вестн, хир., т. 118, №2, с. 75, 1977, библиогр.; Клионер И. Л. Старческие и дегенеративные изменения в суставах и позвоночнике, с. 106, М., 1962; он же, О клиническом значении остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника, Сов. мед., № 3, с. 97, 1975; Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата, с. 101, K., 1961; Медицинская генетика и наследственные болезни человека, под ред. Л. О. Бадаляна, с. 148, М., 1976; Михеев В. В. и др. Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника, М., 1972; Осна А. И. Принципиальные вопросы стабилизации и декомпрессии в лечении поясничного остеохондроза, Науч. труды Новосиб. науч.-исслед, ин-та травмат. и ортоп., в. 10, с. 101, 1976; Остеохондроз позвоночника, под. ред. А. И. Осны, Л., 1975; Палло Л. Н. Распространенный остеохондроз, Здравоохр. Белоруссии, №4, с. 48, 1977; Попелянский Я.Ю. Шейный остеохондроз, Компрессионные и рефлекторные синдромы, М., 1966; он же, Вертеброгенные заболевания нервной системы, т. 1—3, Казань — Йошкар-Ола, 1974—1980; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 495, М., 1964; Синдромы позвоночного остеохондроза, под ред. B. Ф. Богоявленского, Казань, 1978; Справочник по физиотерапии, под ред. А. Н. Об-росова, с. 245, М., 1976; Стрелкова Н. И. Достижения в лечении физическими методами больных пояснично-крестцовым радикулитом, Вопр, курортол., физиотер., Ка 3, с. 1, 1977; Tагер И. Л. и Дьяченко В.А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника, с. 344, М., 1971; Хвисюк Н. И. и Пухачева С. С. Особенности остеохондроза поясничного отдела позвоночника у детей и юношей, Ортоп, и травмат., № 3, с. 5, 1977; Цивьян Я. Л. и Райхинштейн В. Е. Межпозвонковые диски, с. 165, Новосибирск, 1977; Юмашев Г. С. Отдаленные результаты оперативного лечения остеохондроза позвоночника, Хирургия, № И, с. 3, 1974; Юмашев Г.С. и Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника, М., 1973; Воllet Сh. et Kahn М. F. Lombalgies, lombos-ciatiques discales et reclassement profes-sionnel, Readaptation, t. 236, p. 22, 1977; Brocher J. E. W. Die Wirbelsaulenlei-den und ihre Differentialdiagnose, S. 295, Stuttgart, 1962; Decking D. u. Gutmann G. Die Vergleichbarkeit von Ront-genbildern der Halswirbelsaule, Fortschr. Rontgenstr., Bd 122, S. 368, 1975; Hagen J. Die Entwicklung des Hals-Wirbel-saulen-Syndroms in den letzten 15 Jahren, Marburg, 1971; Judoviсh B. a. Bates W. Pain, syndromes, Philadelphia, 1954; Lewit K. Manuelle Therapie in Rahmen der arztlichen Rehabilitation, Lpz., 1973; Reisсhauer F. Untersuchungen iiber den lumbalen und cervicalen Wirbel-bandscheibevorfall, Stuttgart, 1949.

А. И. Казьмин; М. К. Климова (рент.), Я. Ю. Попелянский (невр.), Н. И. Стрелкова (физиотер.).

источник

В России боль в пояснице является частой причиной обращения больных к врачам различных специальностей, таким как невролог, к ревматологам, ортопедам.

Остеохондроз позвоночника (по МКБ 10 – М 42) − дегенеративно − дистрофическое заболевание позвоночника, в основе которого лежит поражение межпозвонковых дисков, расположенных между телами позвонков [36].

В настоящее время существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения дистрофических изменений в межпозвонковом диске: инволюционная, гормональная, сосудистая, инфекционно – аллергическая, микротравматической, функциональная, наследственная [37].

Читайте также:  Отзывы аппликатор ляпко при грыже поясничного отдела позвоночника

Наибольшее распространение получили инволюционная и микротравматическая гипотезы происхождения остеохондроза позвоночника. В рамках данных гипотез остеохондроз позвоночника рассматривается как результат «изнашивания» дисков под влиянием нагрузок и травмирующих воздействий, которым он подвергается в течение жизни. При этом сторонники микротравматической гипотезы признают, что микротравма выступает в качестве провоцирующего или проявляющего фактора, а травматизация, связанная с различного рода производственными и бытовыми движениями, воздействует на позвоночный двигательный сегмент, в котором по мере старения развиваются инволюционные процессы.

Для обоснования инволюционной гипотезы выдвигается тот аргумент, что частота остеохондроза позвоночника с возрастом прогрессивно нарастает и достигает к 80-90 годам 88-99% [33], а также то, что дистрофические изменения, которые обнаруживаются в отдельных позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) при остеохондрозе позвоночника практически не отличаются от возрастных. Сторонники инволюционной гипотезы относят остеохондроз позвоночника к категории болезней старения и старости. Противники этой теории утверждают, что старение не может быть причиной болезни, так как это естественный процесс, ибо старость — одни из этапов онтогенеза человека.

Межпозвоночные диски, составляющие в сумме около 1/4 длины всего позвоночника, играют большую роль в биомеханике позвоночника: они выполняют роль связок и своеобразных суставов, также являются буферами, смягчающими сотрясения, приходящиеся на позвоночник. При этом определенное значение придается пульпозному ядру; обладающему высокой степенью гидрофильности, водное содержание которого достигает 83%. Необычайная гидрофильность ядра значительно превышает гидрофильность других тканей человеческого тела.

Рис.2. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

При остеохондрозе вначале происходит дегенерация пульпозного ядра, оно обезвоживается, тургор его постепенно уменьшается и наконец, исчезает. Фиброзное кольцо становится хрупким, в нем возникают радиальные разрывы и отслоения на различном протяжении. Если тургор ядра в какой-то степени сохранился, то ослабленное фиброзное кольцо не в состоянии противодействовать тенденции ядра к расширению.

Установлено, что наибольшая нагрузка приходится на задние отделы фиброзного кольца (60-80 кг/см). Это является серьезной причиной более частого возникновения разрывов в задних отделах кольца. Установлено, что при остеохондрозе позвоночника давление в измененном диске при вертикальной нагрузке ниже, чем в нормальном (уменьшение тургора ядра). Между тем фиброзное кольцо такого диска испытывает нагрузку в 4 раза большую, чем кольцо нормального диска.

В результате фиброзное кольцо выдавливается и выпячивается за пределы границ тела позвонка. Тела смежных позвонков постепенно сближаются, высота диска уменьшается. Из — за выпадения амортизационной функции диска гиалиновые пластинки подвергаются постоянной травматизации, в конце концов замещаются волокнистым хрящом и нередко даже отторгаются [32].

Из-за дефектности пульпозного ядра на него теперь приходятся не только тангенциальные, но и вертикальные нагрузки. Все это, во-первых, обусловливает пролабирование фиброзного кольца за пределы диска, а во-вторых, способствует его нестабильности. Кроме того, в связи с утратой эластических свойств фиброзное кольцо не может удерживать пульпозное ядро или его фрагменты, что создает условия для грыжеобразования.

В определенной стадии развития дегенеративных изменений может образоваться выбухание диска без прорыва фиброзного кольца, что обозначается термином «протрузия» диска. Выбухающий участок диска васкуляризируется в нем разрастается фиброзная ткань, а в более поздних стадиях наблюдается кальцинация. В тех случаях, когда происходит прорыв фиброзного кольца с выходом его за пределы части или всего пульпозного ядра, что чаще наблюдается у молодых людей после острой травмы, судят уже о пролапсе или «грыже диска».

Нестабильность в ПДС — один из наиболее частых патоморфологических субстратов неврологических синдромов. Сегментарная нестабильность возникает как одно из ранних проявлений дистрофического процесса в любом из составляющих элементов ПДС, ведущего к нарушению гармоничной его функции, и проявляется избыточной подвижностью между элементами ПДС [34,25,40]. В результате возможна чрезмерная степень сгибания и разгибания в ПДС, а также соскальзывание кпереди или кзади.

В патогенезе развития нестабильности основное значение имеет дистрофия фиброзного кольца, которое теряет свою эластичность и собственно фиксационную способность. Соскальзыванию вышележащего тела позвонка по отношению к нижележащему способствуют разрывы фиброзного кольца, утрата тургора пульпозным ядром, а также вовлечение в дистрофический процесс задних отделов ПДС, в частности межпозвонковых суставов, что сопровождается нестабильностью и развитием разгибательного подвывиха в них. К подвывиху предрасполагает, кроме того, конституциональная слабость связочного аппарата. (Kovacs Л., Sache J.,Caizns D. et al.; Kondas О.; и др.).

источник

Остеохондроз позвоночника — это дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвоночных дисков, тела позвонков, связочного аппарата, при котором разрушается костная и хрящевая ткани шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Патология поражает весь двигательный сегмент позвоночника, диск, оба тела позвонков, прилегающие нервные и мышечные структуры. Это заболевание часто называют «болезнью цивилизации», которая связана с прямохождением и нагрузкой на позвоночник каждый день.

Основная причина остеохондроза позвоночника — микротравмы при физических нагрузках, неправильное питание, сидячий образ жизни и даже генетическая предрасположенность. Если это заболевание прогрессирует, то страдает в первую очередь межпозвоночный диск и прилегающие к нему структуры. Центральная часть диска видоизменяется, что приводит к утрате амортизирующих свойств позвонка, в следствии чего на фиброзном кольце образуются трещины и утончения.

Американские статисты говорят, что первая причина ограничения активности людей до 45 лет — это боли в спинном и шейном отделах позвоночника. В группе риска оказываются большинство городских жителей, водителей, значительную часть времени проводящих в сидячем положении, перезагружая позвоночник.

Причиной более 70% случаев боли в спине является остеохондроз. С возрастом риск заболевания возрастает.

Остеохондроз позвоночника имеет длительный патогенез развития (от нескольких месяцев до десятилетий). Это зависит от факторов, влияющих на развитие заболевания.

  1. Возраст. В этой группе риска находятся люди преклонного возраста (старше 60). У людей младше 35 лет —заболевание встречается редко. Вследствие возрастных изменений происходят нарушения в гормональном фоне человека, что делает мышечную ткань и стенки кровеносных сосудов более пористыми, а значит более уязвимыми. Это провоцирует нарушения обмена веществ, перегружает межпозвоночные диски.
  2. Аутоиммунные заболевания, которые могут воспринять хрящевую ткань как инородную и начать разрушать ее.
  3. Травмы позвоночника. Это одна из главных причин развития остеохондроза у людей молодого возраста. Считается, что более половины людей, имеющих травмы позвоночника в молодом возрасте, страдают остеохондрозом позвоночника в старости.
  4. Избыточный вес, уменьшающий срок изнашиваемости межпозвоночных дисков. Хрящевые диски служат своего рода амортизаторами позвоночника, которые обеспечивают его подвижность во время физической нагрузки, ходьбы, бега и пр. и защищают костную ткань от разрушения и появления микротрещин. Тяжесть лишнего веса делает нагрузку еще более сильной, что ускоряет процесс разрушения хрящевых дисков.
  5. Плоскостопие.
  6. Генетическая предрасположенность.
  7. Заболевания эндокринной системы, которые провоцируют нарушения метаболизма, что в свою очередь негативно влияет на состояние хрящевой ткани.

Остеохондроз может длительное время находиться в «спящем состоянии». Многие пациенты узнают о заболевании при наличии сильных болевых ощущений, когда дистрофический процесс в хрящевой ткани уже повредил нервные корешки.

Существуют такие этапы патогенеза остеохондроза позвоночника:

  1. Нарушение кровообращения в межпозвоночных дисках и прилегающих структурах.
  2. Нарушение гормонального фона и обмена веществ в организме и межпозвоночных дисках, в частности.
  3. Деградационные процессы пульпозного ядра. На этом этапе происходит изменение строения межпозвоночного диска — уменьшается ядро, происходит утончение самого диска, нагрузка на фиброзное кольцо увеличивается, что влечет за собой различные расслоения, микротрещины, иногда разрывы.
  4. Протрузия межпозвоночных дисков — выпячивание ткани межпозвоночных дисков, зачастую в сторону позвоночного канала, ущемляя его, вызывая сильные болевые ощущения.
  5. Межпозвоночные грыжи. Прогрессирование протрузии приводит к разрушению связок, изменению высоты и формы диска, что в свою очередь провоцирует образование грыж.
  6. Компрессия корешковых артерий.
  7. Хроническая недостаточность кровоснабжения спинного мозга.

По мере развития остеохондроза в межпозвоночных дисках и в самих хрящах возникают патологии, которые впоследствии накладываются друг на друга и могут спровоцировать появление межпозвоночной грыжи.

Симптоматика может быть как общей, так и специфической, характерной для патологических изменений в хрящах, межпозвоночных дисках, прилегающих тканях.

Самым первым признаком остеохондроза следует назвать ноющую боль в спине, онемение позвоночных отделов, ограниченность движений, усиление боли при физических нагрузках.

Специфические симптомы остеохондроза:

  1. Шейный остеохондроз характеризуется нарушением кровообращения, что вызывает головокружение, боль и шум в ушах, головную боль. Мозг плохо обогащается кислородом и питательными веществами, в следствии чего у человека возникает стрессовое состояние.
  2. Остеохондроз грудного отдела, сопровождающийся зачастую межреберной невралгией. Наблюдаются болевые ощущения в груди и ребрах.
  3. Остеохондроз поясничного отдела провоцирует развитие заболеваний люмбаго, пояснично-крестцового (ишиас) и поясничного радикулита. При ишиасе поражается седалищный нерв, наблюдается боль и гипотония в ягодицах, а также гипотония в икрах.

Симптоматика шейного остеохондроза:

  1. Цирвикалгия — болевые ощущения в шейном отделе. Характер боли разнообразный (тупая, резкая, усиливается при наклонах головы и туловища, при кашле), зависит от фактора воздействия на данный отдел позвоночника.
  2. Цервикобрахиалгия — болевые ощущения в шейном отделе позвоночника, отдающие в руку, онемение.
  3. Плече-лопаточный переартроз и переартрит — болевые ощущения в плечевом суставе, в ключице, ограничение движения руки сверху в низ.
  4. Эпикондилез — боль в локтевом суставе, ограниченность движений.
  5. Синдром позвоночной артерии — так называемая шейная мигрень, ноющие головные и шейные боли, тошнота, временами рвота, нарушение координации движений — пошатывание при ходьбе, шум в ушах.

Один из наиболее частых признаков шейного остеохондроза — нарушение циркуляции крови, что ведет к частым головокружениям, обморокам и головным болям.

Симптоматика грудного остеохондроза:

  1. Торакалгия — болевые ощущения в груди, боли связаны с неподвижностью (проявляются при длительном сидении, ночью), усиливаются при физической активности, глубоком вдохе, кашле.
  2. Кардиалгический синдром.
  3. Синдром задней грудной стенки — боли в области лопаток, болевые ощущения зависят от положения тела.
  4. Синдром передней лестничной мышцы.
  5. Трункалгический синдром — боль в половине грудной клетки.
  6. Усугубление межреберной невралгии.

Симптоматика поясничного остеохондроза:

  1. Люмбалгия — боль в нижней части спины, прострелы. Больной ощущает дискомфорт при попытке сесть или встать. Боль усиливается при физической активности, кашле, глубоком вдохе, наклонах.
  2. Люмбоишиалгии — болевые ощущения в пояснице, отдающие в ногу. Может наблюдаться парестезия, онемение ноги, мышечные спазмы, боли в суставах.
  3. Сосудистые синдромы — дебютируют при компрессии сосудов, не сопровождаются болевыми ощущениями, наблюдается слабость в мышцах, синдром конуса — слабость в обеих стопах, нарушения функциональности тазовых органов.

Симптоматика остеохондроза в поясничном отделе разнообразна. Эта часть позвоночника нагружена более других.

При первых болях в спине необходимо провести обследование для установления источника болевых ощущений. Остеохондроз — сложно диагностируемое заболевание, так как болевые ощущения могут быть вызваны другими патологиями, не связанными с позвоночником. Пациенту потребуются консультации нескольких специалистов: невролога, в первую очередь, ортопеда, вертебролога.

Методы диагностики остеохондроза:

  1. Рентгенография. Проводится для точного определения высоты межпозвоночных дисков или изменения в строении позвонков, изменений диаметра отверстий между позвонками. Рентгенография чаще всего делается в двух позициях — лежа на спине и на боку. Две разные проекции снимков позволяют более точно определить наличие патологии. Иногда делают рентгенограмму с опущенной нижней челюстью.
  2. МРТ и КТ. Результаты МРТ считаются более точными и помогают быстрее определить локализацию сегментов, которые были поражены патологией, наличие или отсутствие межпозвоночных грыж, сдавливание корешков.
  3. Лабораторные анализы: анализ крови на определение уровня кальция в крови и скорости оседания эритроцитов. Лабораторные исследования назначают самыми первыми, долее, уже на основании этих результатов, врач направляет на аппаратное диагностирование.

Важно дифференцировать остеохондроз позвоночника в ряде других заболеваний с похожей клинической картиной, например: новообразования на позвоночнике онкологического характера, нарушение целостности хрящевой ткани, воспалительные процессы, перемежающая хромота, образование кист на внутренних органах, мочекаменная болезнь, гастрит, пиелонефрит, язва желудка, стенокардия, нарушения нервной системы. С этой целью могут быть назначены исследования органов пищеварения, нервной системы, кровообращения. Применяют такие методы диагностики — кардиограмма, ультразвуковое исследование, элекроэнцефалография, эндоскопическое исследование (органы пищеварения).

Чаще всего течение данного заболевания сопровождается неврологическими осложнениями:

  1. Стадия. Осложнения, вызванные протрузией — резкие болевые простреливающие ощущения.
  2. Стадия. Радикулиты, которые характеризуются болевыми синдромами и другой симптоматикой, зависящей от локализации радикулита.
  3. Стадия. Патологии корешков и спинного нерва, наличие межпозвоночных грыж. Нередко возникает парез мышц, вызывающий вследствие паралич всего тела.
  4. Стадия. Нарушение циркуляции крови и кровоснабжения всего спинного мозга. Симптомы: постоянные сильные боли в спине, паралич определенных групп мышц, ишемический инсульт спинного мозга.

Процесс лечения любой разновидности остеохондроза преследует одну цель — обезболить, предотвратить разрушение и деформацию тканей позвоночника. Лечение может быть консервативным или хирургическим. Тип и метод лечения назначается индивидуально для каждого пациента, исходя из поставленного диагноза (стадия, тип заболевания, общее самочувствие пациента).

В остром периоде болевого синдрома рекомендуется расслабление и покой, приписываются противовоспалительные препараты (диклоберл, вольтарен), инъекции спазмолитических смесей, витамин В, препараты для растирки — дип рилиф, живокост и пр. по мере ослабления болевого синдрома может быть назначен курс лечебной физкультуры и физиотерапии (диадинамические токи, электрофорез, магнитотерапия).

Применение консервативных методов лечения длится примерно два месяца. Кроме перечисленных методов лечения могут применяться также массажи, мануальная терапия, рефлексотерапия, вытяжка. Результат консервативного лечения напрямую зависит от настойчивости и исполнительности самого пациента.

Существует также хирургический метод лечения, который используется при наличии межпозвоночных грыж давностью более полугода, сдавливания корешков спинного мозга вследствие уменьшения щели между позвонками. Принцип оперативного лечения заключается в удалении деформированного диска. Реабилитационный период после операции составляет примерно полгода. Реабилитация включает в себя ЛФК, физиотерапию, прием витаминов.

Профилактика остеохондроза позвоночника состоит в борьбе с факторами риска — ведение активного способа жизни, занятие спортом, правильное питание, использование корсетов и специальных поясов при нагрузках на спину, сон на ортопедических матрацах и подушках, избежание переохлаждения и травм.

источник

Термин “остеохондроз” предложил Гильдебрандт в 1933 году для определения обширного дегенеративного процесса, поражающего не только хрящ межпозвонкового диска, но и субхондральную часть тел смежных позвонков (Осна А.И.,1965, Hildebrandt A.,1933).
Остеохондроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, приводящее к первичному системному нарушению биомеханики позвоночного двигательного сегмента, внутридисковому перемещению пульпозного ядра, возникающее под воздействием неупорядоченных нагрузок на хронически и вынужденно полусогнутый столб позвоночника в процессе жизнедеятельности (Суван В.В.,1988).
Популяционная частота остеохондроза позвоночника по данным некоторых авторов составляет 7,16% (мужчин- 6,68%, женщин- 7,59%). Остеохондроз позвоночника проявляется у каждого четвёртого работающего, среди причин первичной инвалидности опорно-двигательной системы занимает первое место и составляет 41,1% (Шапиро К.И.,1993).
Чаще всего среди больных госпитализированных с диагнозом остеохондроз позвоночника встречаются мужчины в возрасте 45-49 лет и женщины от 50 до 54 лет.
Первые признаки заболевания диагностируются:

Тяжёлые формы остеохондроза на третьем десятилетии жизни наблюдаются у 1,8% больных, на четвёртом — у 12%, на пятом — у 26,7 %, на шестом — у 39,1 %, на седьмом — 66,7%. Начало болезни — от 10 до 60 лет, но более половины ( 67%) заболевает в возрасте до 40 лет.
“Критическим возрастом” для остеохондроза позвоночника является возраст 30-39 лет, хотя к врачу обращаются только через 10 лет, то есть в 40-49 лет. В 76% семей дети заболевают в более молодом возрасте, чем родители.
У заболевших после 50 лет чаще встречается многоуровневый остеохондроз, с более выраженными патоморфологическими изменениями. Распределение остеохондроза позвоночника по локализациям: поясничный — 87,3%, шейный — 35,4%, сочетание обеих локализаций отмечено у 22,7% больных.
Частота заболевания поясничным остеохондрозом позвоночника в 30-40 лет составляет 20%, в более старшем возрасте почти все страдают поясничными болями. У мужчин поясничный отдел позвоночника поражается чаще (78,5%), чем у женщин (66,2%) (Веренич С.В,1991, Никитин Г.Д., Салдун Г.П, Корнилов Н.В. и др.,1980).
В нашей стране по данным комплексных медосмотров 14,8% населения страдает дискогенными поясничными болями с потерей трудоспособности. В промышленно развитых странах подобные жалобы предъявляют 70-80% граждан в возрасте от 30 до 60 лет (Веселовский В.П.,1984, Jensen J.M.,1980).

Существуют различные теории развития остеохондроза в межпозвонковом диске: инволюционная, гормональная, сосудистая, инфекционно-аллергическая, механическая, аномалийная, наследственная и другие, но ни одна из них не может претендовать на роль всеобъемлющей (Антонов И.П. и др.,1980, Бородина Л.А.,1980, Ефимов А.П.,1981, Казьмин А.И.,1986, Казьмин А.И., Мицкевич В.А.,1985 Пухачева С.С., Дедух Н.В.,1980, Райхинштейн В.Х., Овсейчик Я.Г., Мотов В.М.,1971, Ратнер А.Ю., Кушнир Г.М.,1980, Слободянская Л.Г.,1980, Тимошенко О.П., Леонтьева Ф.С., Пухачева С.С.,1980, Хмара Н.Ф., Верес А.И.,1997, Шуваев В.Е.,1980, Шуваев В.Е.,1981, Sandhu H.S., 2000).

Читайте также:  Озонотерапия для грыжи позвоночника отзывы

На сегодняшний день принято считать остеохондроз — не моно- и не полиэтиологическим, а мультифакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. На различных этапах процесса различные факторы становятся то основными причинами, то условиями развития заболевания. Одним словом, остеохондроз позвоночника имеет мультифакторный генез, эндогенное происхождение и относится к группе так называемых онтогенетических болезней (Попелянский Я.Ю.,1983, Попелянский Я.Ю.,1992).
В основе остеохондроза позвоночника лежит хроническое невоспалительное поражение межпозвонкового диска дистрофического характера (Корж А.А., Хвисюк Н.И.,1976, Тимошенко О.П. и др.,1980, Хэм А., Кормак Д.,1983, Шуваев В.Е., Беззубик С.Д.,1983). При развитии остеохондроза происходит постепенное высыхание межпозвонкового диска и потеря воды на фоне рассасывания межуточного основного вещества, изменяется состав и количество микроэлементов в межпозвонковом диске (Авакян А.В.,1980, Атаманенко М.Т.,1979, Бурухин А.А.,1982, Зайдман А.М. и др.,1980), что ведёт к уменьшению внутридискового давления, тангенциального растяжения фиброзного кольца и растяжимости его отдельных сегментов по размеру, что приводит к дезорганизации нормальной функции диска, нарушению его биомеханики.

При остеохондрозе повышается деформируемость межпозвонковых дисков, их возможность воспринимать и гасить аксиальные нагрузки ограничены, а динамическая функция позвоночника страдает более выраженно, чем статическая. В зависимости от локализации патологического процесса можно выделить три основные формы его проявлений: поражение межпозвонкового диска, поражение дугоотростчатых суставов и их сочетание. Таким образом, в цепи патологических изменений межпозвонкового диска при остеохондрозе позвоночника первоначальным является поражение структурной единицы, а в последующем в процесс вовлекается вся система (Пуриньш И.Ж.,1978, Хвисюк Н.И., Чикунов А.С., Завеля М.И.,1992, Цивьян Я.Л.,1980).
В зависимости от степени патологических изменений межпозвонкового диска предложено несколько вариантов деления течения остеохондроза позвоночника на стадии:

А) Шморль и Юнханс (Schmorl G., Junghans H.,1932) предлагают различать две стадии остеохондроза:

  1. хондроз, при котором дегенеративный процесс ограничивается диском;
  2. остеохондроз, при котором изменения охватывают и тела смежных позвонков;

В) Де Сез (De Seze S.,1955) описывает 4 стадии развития остеохондроза:

  1. дезорганизация структур диска;
  2. внутридисковые перемещения пульпозного ядра;
  3. выхождение пульпозного ядра за пределы диска;
  4. артроз диска (Hаhnel H., Muschik M., Zippel H.,1992).

Предложено разделение течения остеохондроза на стадии, основанное на патологических изменениях межпозвонкового диска в сочетании с поражением других участков позвоночного двигательного сегмента:

  1. мобильная протрузия диска;
  2. фиксированная протрузия межпозвонкового диска, начинает развиваться функциональный блок в дугоотростчатых суставах;
  3. формирование грыжи межпозвонкового диска: пролапс пульпозного ядра, разрыв фиброзного кольца с выходом пульпозного ядра, секвестрированная грыжа диска;
  4. фиброз диска, деформирующий спондилёз, спондилоартроз;
  5. остеофиброз межпозвонкового диска, анкилозирующий спондилёз (Суван В.В.,1988).

Таким образом, остеохондроз позвоночника является широко распространным страданием, поражающим, в основном, работоспособное население, имеющем тенденцию к возрастанию, особенно в промышленно развитых странах. Его отличают разнообразие причин возникновения и механизмов развития, что не могло не отразиться в клиническом течении заболевания и его лечении, о которых мы расскажем в следующей публикации.

источник

Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат. Частота его составляет в возрасте 50 лет и старше до 90 %, в настоящее время заболевание встречается даже в возрасте 20-30 лет. Чаще наблюдается у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Анатомо-функциональные особенности позвоночника. Позвонки соединяются один с другим в трех точках: спереди телами, сзади — двумя межпозвоночными суставами. Располагаясь один над другим, они образуют позвоночный столб. Сзади из дужек и дугоотростчатых суставов позвонков образуется спинномозговой канал. Два смежных позвонка, соединяясь между собой связочным аппаратом и мышцами, образуют единую кинетическую структуру (рис. 1). Этот анатомический комплекс называется позвоночным сегментом (рис. 2).

Рис. 1. Связочный аппарат позвоночника в сагиттальном (а) и горизонтальном (б) сечении (по В. П. Воробьеву, 1946): 1 — задняя продольная связка; 2— желтая связка; 3 — межостистая связка; 4 — надостистая связка; 5 — внутренняя поперечная связка; 6 — передняя продольная связка; 7 — фиброзное кольцо; 8 — пульпозное ядро; 9 — капсула межпозвоночного сустава

Рис. 2. Позвоночный сегмент: I — межпозвоночное отверстие; 2 — спинномозговой нерв; 3 — задняя продольная связка; 4 — пульпозное ядро; 5 — гиалиновая пластинка; 6 — волокна фиброзного кольца; 7 — передняя продольная связка; 8 — лимбус; 9 — тело позвонка; 10 — замыкающая пластинка; 11 — межпозвоночный сустав; 12 — межостистая связка; 13 — надостистая связка

Подвижность и его упругость, позволяющая выдержать значительные нагрузки, обеспечивается межпозвоночными дисками. Диск обеспечивает: 1) соединение позвонков; 2) подвижность позвоночника; 3) амортизацию.

Диск состоит из двух гиалиновых пластинок, примыкающих к замыкательным пластинам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного кольца. Ядро представляет собой капсулу из переплетающихся коллагеновых волокон, заполненную межуточным веществом хондрином, и содержит хрящевые клетки. Все это придает ядру эластичность. Фиброзное кольцо межпозвоночного диска состоит из соединительнотканных пучков, рыхлых в центре и плотных на периферии, переходящих в краевой кант. Передние и боковые отделы диска слегка выступают за пределы тел позвонков. Передняя продольная связка сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через диск. Задняя продольная связка образует переднюю стенку спинномозгового канала и, перекидываясь над телами позвонков, срастается на задней поверхности диска. Снабжение диска питательными веществами осуществляется путем диффузии их из тел позвонков через гиалиновый хрящ. Иннервируются наружные отделы фиброзного кольца за счет синувертебрального нерва из волокон симпатического и соматического нервных волокон (рис. 3).

Рис. 3. Иннервация позвоночника. Система нерва Пушки (по А. А. Отелину): 1 — задняя ветвь спинномозгового нерва и ветви от нее к отросткам позвонка; 2 — ветви от симпатического узла к поперечному отростку; 3 — ветви от симпатического ствола к телу позвонка; 4 — симпатический ствол; 5 — симпатический корешок к менингеальной ветви; 6 — корешок от сплетения на сосудах менингеальной ветви; 7 — менингеальная ветвь

Статическая функция позвоночника— амортизация (рис. 4, а). Распределение вертикальной нагрузки в позвоночнике осуществляется за счет эластических свойств диска, и в первую очередь пульпозным ядром. Обычно пульпозное ядро стремится расправиться, в результате чего давление распределяется на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. Эластичность ядра, раздвигающего смежные позвонки, уравновешивается напряжением фиброзного кольца.

Рис. 4. Распределение вертикальной нагрузки в позвоночнике (а) и развитие межпозвоночного остеохондроза по Н. С. Косинской (б-г)

При движении позвоночника ядро диска перемещается в противоположную сторону. Так, при сгибании позвоночника диски смещаются в сторону выпуклости, т. е. кзади, при разгибании — кпереди.

Позвоночный столб имеет четыре физиологических изгиба (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцово-копчиковый кифоз) и удерживается в правильном положении активной функцией сгибателей и разгибателей туловища, связочным аппаратом и формой тел позвонков.

При движении позвоночника в работу всей кинематической цепи включаются мышцы, связки и межпозвоночные диски, благодаря которым возможно движение по трем осям: поперечной (сгибание, разгибание), сагиттальной (наклоны туловища в стороны) и ротационной (вокруг продольной оси).

В соответствии с классификацией заболеваний периферической нервной системы выделяют основные клинические проявления остеохондроза позвоночника в виде корешкового, спинального, церебрального (при остеохондрозе шейного отдела) и рефлекторного. Последний, в свою очередь, подразделяется на мышечно-тонический, нейродистрофический, вегетативно-сосудистый и болевой синдромы. Но, несмотря на такое многообразие проявлений дегенеративно-дистрофического процесса в сегменте позвоночника, именно болевой синдром является первой и основной жалобой больных и наиболее частой причиной обращения пациентов к врачу, а по его исчезновению оценивают эффективность лечения.

Этиология и патогенез. До настоящего времени нет точных данных о конкретных причинах возникновения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Подавляющее большинство авторов указывает на полиэтиологичность данного патологического состояния. Среди основных причин называют возрастные изменения и травматические повреждения в позвоночно-двигательном сегменте. Существенную роль играют также врожденные или приобретенные нарушения анатомических соотношений в позвоночно-двигательном сегменте и в позвоночнике в целом. Установлена также несомненная связь профессии с частотой остеохондроза.

Некоторые авторы видят причину развития остеохондроза в нарушении кровоснабжения позвоночного сегмента, когда раздражение болевых рецепторов вызвано чаще сосудистыми расстройствами при отеке и венозной недостаточности в области нервных структур. Другие считают, что остеохондроз — это общее заболевание организма, связанное с аутоиммунными нарушениями в системе соединительной ткани или связочного аппарата. Ранее распространенная механическая теория «сдавления» корешков спинномозговых нервов веществом диска сегодня признается только при значительных выбуханиях и выпадениях диска.

Болевой синдром является следствием афферентной импульсации в ответ на раздражение окончаний синувертебрального нерва в задней части фиброзного кольца и в задней продольной связке, а также нервных волокон в капсуле межпозвоночных суставов, субхондральных зонах и в эпидуральных пространствах позвоночного канала. Это происходит вследствие развития дегенеративно-дистрофического процесса в сегменте позвоночника. В начальной фазе процесса наблюдается высыхание и некроз студенистого пульпозного ядра, снижение высоты межпозвоночного диска, что приводит к повышению нагрузки на фиброзное кольцо с развитием декомпенсации и ослаблению фиксации пораженного позвоночно-двигательного сегмента (рис. 4, б). Следует отметить, что дегенеративно-дистрофический процесс поражает фиброзное кольцо неравномерно. Участок фиброзного кольца, страдающий в большей степени, «размягчается», деформируемость его повышается, и возникает эластическая протрузия, местная нестабильность. Величина образующейся деформации фиброзного кольца в полость позвоночного канала зависит от размеров нестабильного участка, глубины дегенеративно-дистрофического поражения и внутридискового давления. Уже на этой стадии при достижении критического уровня физиологических нагрузок происходит формирование постоянного симптомокомплекса клинических проявлений заболевания (двигательных и неврологических нарушений), ранним из которых является болевой синдром.

Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к следующей фазе процесса, когда происходит пластическое деформирование фиброзного кольца с потерей эластических, компенсаторных свойств диска, но сохраняется целостность его наружных частей (рис. 4, в). На этой стадии возникает стойкий, стабильный симптомокомплекс (боль, статические и вегетативные расстройства) на фоне развития биомеханической декомпенсации.

Исходом же патологической трансформации диска является нарушение целостности наружных частей фиброзного кольца с выходом фрагментов ядра в подсвязочное пространство и формированием грыжи диска. При этом чаще всего провоцирующим фактором является резкое внезапное повышение внутридискового давления в результате физической нагрузки или некоординированного движения обычно с ротационным компонентом. Поскольку целостность связочных структур в позвоночном двигательном сегменте, их эластичные свойства при этом сохраняются, выраженность болевого синдрома зависит от степени нагрузки на пораженный сегмент.

При развитии декомпенсации связочного аппарата фиброзного кольца и последующего его разрушения возникает пролапс диска (рис. 4, г). Это сопровождается развитием тяжелых клинических проявлений с постоянным болевым синдромом без существенной связи с нагрузкой на пораженный позвоночный сегмент и является заключительной фазой дегенеративно-дистрофического процесса.

Хотя поражение пульпозного ядра межпозвоночного диска является отправным моментом возникновения болевого синдрома, у значительной категории больных он связан не с раздражением или сдавлением корешка выпавшими фрагментами пульпозного ядра, а с дегенеративными изменениями в истинных межпозвоночных суставах и растяжением связочного аппарата, развитием его несостоятельности. Дегенеративно-дистрофические изменения (деформирующий артроз) в дугоотростчатых суставах развиваются уже на начальной стадии поражения межпозвоночного диска вследствие нарушения их конгруэнтности. Нарушение нормальных анатомических соотношений в сегменте позвоночника сопровождается перерастяжением капсулы сустава, перегрузкой суставных поверхностей и нарушением баланса сил, направленных на поддержание физиологического и биомеханического равновесия, необходимого для долгосрочного функционирования сустава.

Таким образом, исходом снижения несущих способностей костей, хрящевых и связочных элементов является нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте, которая ведет к развитию спаечного процесса в позвоночном канале и изменениям в капсулах дугоотростчатых суставов. Это лежит в основе развития клинической картины стеноза канала и его боковых ответвлений.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Частота остеохондроза шейного отдела позвоночника у мужчин и женщин практически одинакова (женщины 52%, мужчины — 48 %). Заболевание развивается в возрасте от 31 года до 60 лет. Этим заболеванием страдают преимущественно лица, профессия которых связана с однообразными и частыми движениями.

Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника способствуют многообразию клинических симптомов заболевания, которые выражаются в вегетативных, нейродистрофических и сосудистых расстройствах.

По классификации синдромов шейного остеохондроза (Г. С. Юмашев) на первом месте стоят корешковые синдромы, на втором — вегетативно-дистрофические, на третьем — спинальные. Обычно у больных в процессе заболевания они встречаются изолированно или сочетаются. При сопоставлении клинических данных и рентгенологической картины можно диагностировать стадию заболевания и степень тяжести остеохондроза.

В связи с тем, что в патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночника ведущей является боковая компрессия корешков костными разрастаниями, основным симптомом будет боль. Характер ее зависит от локализации дистрофического процесса в диске. Так, при остеохондрозе диска СII/III боль локализуется в шее, проявляются симптомы поражения языкоглоточного нерва. При изменении диска CIII/IV боль локализуется в области надплечья, сердца; определяется атрофия задних мышц шеи, возможно изменение тонуса диафрагмы (икота, метеоризм). Поражение диска СIV/V вызывает боль в области плеча и надплечья, появляются слабость дельтовидной мышцы, гипестезия по наружной поверхности плеча. Изменения в диске CV/VI (корешок С6) сопровождаются болью от надплечья по наружной поверхности плеча, предплечья к I—II пальцу кисти с гипестезией в этих зонах; гипотрофией и снижением рефлекса с двуглавой мышцы плеча. Поражение диска CVI/VII вызывает распространение боли по наружной и задней поверхностям плеча, предплечья к III пальцу с гипестезией в двух зонах, гипотрофию и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, а также выявляемый на рентгенограмме положительный синдром Шпурлинга—Сковилля (сужение межпозвоночного отверстия). При остеохондрозе диска CVII/ThI боль распространяется по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV—V пальцу, отмечается гипестезия в этих зонах, гипотрофия мышцы, приводящей большой палец кисти, и длинного сгибателя большого пальца кисти.

Таким образом, болевой синдром при остеохондрозе шейного отдела позвоночника является основным и постоянным признаком. Он часто сопровождается парестезиями, нарушениями функции мышц в виде снижения их тонуса и гипорефлексии. Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника указывает на сужение межпозвоночного отверстия.

К спинальному синдрому относятся висцеральные нарушения или такие, как ишемическая миелопатия, кардиальный синдром и т. д. Они связаны с нарушением притока крови по передней спинномозговой и позвоночной артериям, вызванным давлением остеофитов на них или на задние отделы спинного мозга.

Вегетативно-дистрофический синдром остеохондроза шейного отдела позвоночника характеризуется цервикальной дискалгией, синдромом передней лестничной мышцы, плечелопаточным периартритом, синдромом плечо-кисть, нарушениями функций черепных нервов в виде синдрома позвоночной артерии и, наконец, висцеральным кардиальным синдромом — «шейной стенокардией». Цервикальная дискалгия сопровождается постоянными или приступообразными (в виде прострелов) болями в шее. Боль интенсивная, усиливается после сна и при резких поворотах шеи. Объективно определяются напряженность шейных мышц и их ригидность. При движении слышен хруст, определяется сглаженность шейного лордоза, вынужденное положение головы, часто с наклоном в сторону поражения диска. При синдроме передней лестничной мышцы пальпируется напряжение шейных мышц, больше передней лестничной. При этом боль распространяется от шеи в затылок и по типу брахиалгии — вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисть до IV и V пальцев. Со временем становится видна гипотрофия этих мышц. Параллельно развиваются сосудистые расстройства в виде отечности пальцев, цианоза, похолодания конечности, а наклон головы в противоположную сторону или поднятие руки вызывает исчезновение пульса.

Плечелопаточный периартрит при остеохондрозе встречается в 23 % случаев. Он проявляется в виде ноющих болей, чаще в шее с переходом в надплечье и руку. Затруднено отведение руки выше 90°, постепенно развивается атрофия мышц надплечья, а на рентгенограмме плечевого сустава виден локальный остеопороз или участок обызвествления надостной мышцы.

Синдром плечо—кисть Стейнброкера описан в 1948 г. как вегетативно-дистрофический процесс на почве шейного остеохондроза. Этот синдром сочетается с плечелопаточным периартритом, когда боль в кисти сочетается с болями в плече.

Отмечаются также отек пальцев кисти, тугоподвижность в их суставах, кожа в то же время гладкая, бледно-цианотичная, температура ее снижена. При этом постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и сморщивание ладонного апоневроза. На рентгенограммах в прямой проекции выявляется диффузный остеопороз костей кисти и головки плечевой кости.

Синдром позвоночной артерии описан Дж. Барре в 1925 г. при шейном остеохондрозе. В патогенезе синдрома на первом месте стоит разрастание остеофитов в направлении межпозвоночных отверстий, чаще на уровне дисков CIVV и CV/VI, и сужение этих отверстий. При этом происходит компрессия позвоночного симпатического сплетения и стеноз или окклюзия артерии в позвоночном канале. Все это вместе взятое приводит к нарушению кровообращения в мозжечке, стволе и затылочных долях головного мозга и проявляется картиной вертебробазилярной недостаточности.

Читайте также:  Первые признаки болезни позвоночника

Частота синдрома позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника составляет 26,6 % (рис. 5). Клиническая картина характеризуется постоянными головными болями, начинающимися с затылочной области и распространяющимися на теменно-височную область. Начинаются они обычно по утрам и усиливаются при движении шеей. Иногда боли сопровождаются кохлеовертебральными нарушениями в виде тошноты или рвоты, ощущением шума в голове, звона в ушах синхронно с пульсом; нарушением зрения в виде мерцания, болью в глазу, возможно нарушение глотания или ощущение инородного тела в горле. Трудности в диагностике синдрома позвоночной артерии возникают у больных с гипертонической болезнью, климактерическим неврозом, тяжелым атеросклерозом у лиц пожилого возраста. Нередко аномалии развития позвоночника и черепа, вызывая сдавление ствола мозга, нарушение кровообращения и оттока спинномозговой жидкости, дают симптомы, напоминающие картину остеохондроза шейного отдела позвоночника. Обычно клинические признаки проявляются к 30 годам жизни.

Рис. 5. Патологическое воздействие на позвоночную артерию и ее нервное сплетение при шейном остеохондрозе (по А. А. Луцик, И. Р. Шмидт, 1970): а — унковертебральными экзостозами; б — суставным отростком при разгибательном подвывихе позвонка; в — экзостозом суставного отростка; г — спазмированной передней лестничной мышцей при боковом расположении устья позвоночной артерии: д — боковыми грыжами диска

Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в виде кардиогенного синдрома впервые были описаны в 1929 г. Они вызываются патологическими изменениями, идущими от шейных симпатических узлов через верхний, средний и нижний сердечные нервы к сердцу; кроме того, от пяти верхних симпатических грудных узлов отходят ветви к поверхностному и глубокому нервному сплетению сердца. В связи с тем, что в клинике довольно часто приходится встречаться с кардиогенным синдромом, приводим сведения по дифференциальной диагностике этого синдрома и стенокардии.

Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются преимущественно в надплечье и между лопатками с переходом на область сердца, при стенокардии — преимущественно за грудиной с иррадиацией в руку, лопатку и т. д. При остеохондрозе при перемене положения головы, руки, при кашле боль усиливается, а при стенокардии — нет. Продолжительность болей при остеохондрозе до 2 ч, при стенокардии — до получаса. Терапевтический эффект от нитратов при остеохондрозе отсутствует, при стенокардии — положительный. При остеохондрозе отсутствуют изменения ЭКГ, температуры тела, лейкоцитоз, при стенокардии — имеются. При остеохондрозе в связи с болями чувства страха у больного практически нет, для стенокардии, особенно для инфаркта миокарда, оно характерно. Наконец, остеохондроз имеет другие выраженные симптомы (см. выше), чего вполне может не быть при стенокардии.

При обследовании больного с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно знать объем движений шеей в норме: ротационные движения — 90° в каждую сторону, наклон головы в стороны — до 45°, разгибание шеи — до 40°, сгибание — до соприкосновения подбородка с грудиной. Эти движения при заболевании ограничены и сопровождаются болями и хрустом. Часто шейный лордоз сглажен, а голова наклонена в больную сторону.

Для оценки величины межпозвоночного просвета применяют две пробы. Проба Шпурлинга—Сковилля — возникновение болей и парестезии с иррадиацией в зону иннервации корешка, сдавленного в межпозвоночном отверстии, при надавливании рукой на голову, наклоненную в больную сторону. Проба Бертши — увеличение просвета межпозвоночного отверстия при вытяжении петлей Глиссона на специальном стуле грузом 5 кг в течение 10-15 мин, при этом уменьшается не только корешковый болевой синдром, но и церебральные проявления.

У больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно определить тонус мышц шеи и плеча на стороне боли, который при длительном заболевании снижается.

В то же время при обострении напрягаются лестничные и затылочные мышцы. Пальпаторно отмечается боль при давлении на остистые отростки дегенеративно измененных позвонков, а также в точке Эрба при давлении на поперечные отростки CVII позвонка. Определяются расстройства чувствительности по типу гипестезии, которые можно выявить, обращаясь к классической схеме Кигана (рис. 6).

Рис. 6. Схема распределения болевой и тактильной чувствительности в соответствии с иннервацией кожи корешками спинного мозга (по Кигану)

Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях (рис. 7) и в ряде случаев в косых проекциях позволяют точно характеризовать особенности анатомических изменений. Лишь в особых случаях можно применить методы исследования с контрастированием, так как они далеко не безразличны для организма. МРТ-исследование этой области наиболее информативно.

Рис. 7. Рентгенограммы и МРТ шейного отдела позвоночника при остеохондрозе

Неоперативное лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника. Патогенетических средств, которые привели бы к полному излечиванию от заболевания, нет. Однако имеется комплекс мероприятий, позволяющих добиться улучшения состояния и торможения развития этого процесса. При этом необходимо вначале определить период заболевания (ремиссии или обострения).

При обострении процесса желательно лечение в стационаре с полупостельным режимом и кратковременным неинтенсивным вытяжением петлей Глиссона небольшими грузами на специальном стуле или установке (сухое вытяжение). Больному назначают постоянное ношение гипсового воротника типа Шанца или полужесткого стеганого воротника (рис. 8).

Рис. 8. Полужесткий стеганый воротник-ошейник

Лучший эффект дает подводное вытяжение с подводным массажем по миновании периода обострения.

Вытяжение разгружает позвоночник и уменьшает внутридисковое давление, травматизацию корешков спинного мозга и имевший место реактивный отек. Одновременно в период обострения больной получает анальгетики. Проводят блокаду передней лестничной мышцы по Я. Ю. Попелянскому 2 % раствором новокаина в количестве 2 мл. Эффективна периламинарная блокада по Б. М. Рачкову и В. М. Кустову — введение анестетика в зону наружных отделов дужки позвонка и верхненаружных отделов межпозвоночного отверстия.

Проводят курс лечения витаминами B1 (по 1 мл 6 % раствора через день) и В12 (по 500 мкг через день). Хороший эффект дает курс инъекций румалона по 1 мл ежедневно, на курс 25 инъекций. ФТЛ применяется в виде ультразвука, электрофореза 2 % раствора новокаина, калия йодида. Глубокое прогревание в виде парафиновых аппликаций дает отрицательный эффект.

Рентгенотерапия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника дает положительный эффект только на ранней стадии заболевания.

Санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные и соляно-углекислые ванны) эффективно в начальной стадии заболевания и в периоде ремиссии.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника, обусловленная наличием 12 пар ребер, соединенных спереди грудиной, которые образуют грудную клетку, способствует меньшей травматизации межпозвоночных дисков и, как следствие, уменьшению вероятности развития остеохондроза. Наличие грудного физиологического кифоза позвоночника способствует распределению нагрузки веса верхней половины туловища на передние и боковые отделы позвонков, поэтому остеохондроз развивается преимущественно в переднем отделе, остеофиты тел позвонков располагаются по передней и боковой поверхностям и он протекает преимущественно бессимптомно. Задние остеофиты тел и грыжи дисков встречаются редко.

Как говорилось ранее, остеохондроз дисков приводит к развитию спондилеза тел позвонков, а затем спондилоартрозу позвоночно-реберных и поперечно-реберных сочленений, что, естественно, суживает межпозвоночные отверстия, вызывая сдавление передних корешков спинного мозга и симпатических волокон, идущих рядом. Симпатические волокна начинаются в сером веществе спинного мозга, затем собираются в симпатические узлы и уже от них направляются к внутренним органам, поэтому остеохондроз дисков грудного отдела позвоночника, кроме статических расстройств, приводит к значительным расстройствам функционирования внутренних органов (вазомоторным, вегетативным и трофическим) и большинство больных лечатся у терапевтов.

Клиническая картина. Боль чаще тупая, реже жгучая и ноющая в межлопаточной области. Больной отмечает ощущение сдавления всей грудной клетки. При пальпации остистых отростков грудных позвонков отмечается локальная боль, усиливающаяся при нагрузке по оси позвоночника и поворотах туловища. Нередко боль в груди становится опоясывающей, ощущается по ходу межреберных нервов. Чувствительность нарушается по типу парестезии; нередко снижается поверхностная и глубокая чувствительность. Возможно выпадение функции брюшной мускулатуры и изменение коленного и пяточного рефлексов. Висцеральные нарушения соответствуют уровню раздражения корешков спинного мозга от ThI до ТhXII. Они могут проявляться рефлекторной стенокардией, болью в области печени, нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Нередко возникают дизурические и половые расстройства.

Рентгенологические признаки остеохондроза грудного отдела позвоночника: снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок и остеофиты (рис. 9), — встречаются довольно часто и захватывают значительное число позвонков.

Рис. 9. Рентгенограммы и МРТ грудного отдела позвоночника при остеохондрозе

Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника преимущественно неоперативное и показано при преобладании висцеральных синдромов с неврологическими расстройствами. Основные ортопедические мероприятия должны состоять в вытяжении позвоночника: 1) активная вертикальная тракция (под водой); 2) пассивная горизонтальная тракция в постели по наклонной плоскости петлей Глиссона при локализации остеохондроза на уровне ThIIV и за подмышечные лямки — на уровне ThIVXII.

Массаж мышц туловища и нижних конечностей показан после ликвидации обострения. Медикаментозное лечение состоит в паравертебральных новокаиновых блокадах, применении анальгетиков (при обострении процесса), седативных средств типа элениума, триоксазина.

Физиотерапевтическое лечение — УВЧ-терапия, индуктотермия, ультразвук. Бальнеолечение в виде радоновых или соляно-хвойных ванн.

Санаторно-курортное лечение заключается в бальнеотерапии в сочетании с подводным вытяжением и гидромассажем.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника чаще всего встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом. Он встречается у 71,6 % людей в возрасте от 30 до 50 лет.

В клинической картине выявляются три основных вида нарушений: неврологические, вегетативные и статические. Среди неврологических расстройств первое место занимает болевой синдром в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) с распространением ее на конечность (люмбоишиалгия) или локализацией только в ноге (ишиалгия).

Боль преимущественно тупая и ноющая, усиливается при резких движениях, перемене положения туловища и при длительной вынужденной позе. Как правило, уменьшается при горизонтальном положении туловища.

Неврологические нарушения обусловлены «конфликтом» между измененными дисками и корешком спинного мозга (рис. 10).

Рис. 10. Сдавление корешка L5 на уровне двух дисков — LIV/V и LV/SI: (по Г. С. Юмашеву и М. Е. Фурману, 1973)

Симптомы натяжения при болевых рефлексах в результате изменений в дисках или телах позвонков встречаются довольно часто. К ним, в первую очередь, относятся положительный симптом Ласега (подъем ноги выше 60°), симптом Нери (пояснично-крестцовые боли при сгибании шеи), симптом Вассермана (при разгибании в тазобедренном суставе) и симптом Мацкевича (при сгибании в коленном суставе). Наряду с этим возможны атрофии и парезы мышц. Так, при сдавлении корешка L5 возможна атрофия длинного разгибателя большого пальца стопы, а при сдавлении корешка S1 отмечается слабость икроножной мышцы. Имеет место также снижение коленных рефлексов при неврологических расстройствах от корешка L3, а снижение рефлексов с пяточного сухожилия — от корешков L4 и L5.

Вегетативные нарушения, возникающие в результате дегенеративно-дистрофических изменений в дисках, проявляются в виде сухости и шелушения кожи, нарушения потоотделения и цианоза кожи, нередко у таких больных наблюдаются дисфункция мочевого пузыря, вялые параличи детрузора, сфинктера, анестезия или гипестезия аногенитальной области.

Постоянно выявляются статические нарушения. Они проявляются уплощением поясничного лордоза как приспособительной реакцией для уменьшения объема движений позвоночника. Длительная болевая реакция может вызвать ишиалгический сколиоз (рис. 11).

Рис. 11. Рентгенограммы и МРТ поясничного отдела позвоночника при остеохондрозе

Однако преимущественно (в 93 % случаев) у таких больных выявляется ограничение подвижности позвоночника в виде анталгической позы — вынужденное положение туловища с переносом тяжести на здоровую ногу с наклоном вперед. Тонус паравертебральных мышц при этом повышен, и они определяются в виде плотного валика.

Болезненность давления на остистые отростки возникает в результате передачи давления на дегенерировавший диск. Отмечается также положительный симптом в точках Балле при давлении на паравертебральные области поясничных позвонков. Наконец, нагрузка по оси позвоночника при давлении на голову и плечи вызывает боль в пояснично-крестцовой области.

Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела в двух стандартных проекциях дает представление о характере патологического процесса. Он проявляется уменьшением высоты межпозвоночного пространства, склерозом замыкательных пластинок, наличием остеофитов, грыжи тела позвонка, признаков спондилоартроза.

Неоперативное лечение. При обострении процесса необходимо стационарное лечение в течение первой недели в условиях постельного режима на жесткой постели, затем ходьба с помощью костылей для разгрузки позвоночника, вытяжение грузами на горизонтальной плоскости (сухое) (рис. 12) или подводное вытяжение — вертикальное или горизонтальное. Оно позволяет осуществить декомпрессию корешков поясничной области. Массаж мышц спины, особенно подводный, также дает положительный эффект.

Рис. 12. Вытяжение на тракционном столе

Медикаментозное лечение (анальгетики, седативные средства, витамины группы В и никотиновая кислота) вместе с паравертебральными блокадами дает положительный эффект, как и физиолечение в виде УФО, ультразвука, электрофореза новокаина.

Вне обострения заболевания желательно проводить гидротерапию в виде соляных, соляно-хвойных ванн, вводить биогенные стимуляторы типа алоэ, ФиБС, стекловидного тела.

Санаторно-курортное лечение: радоновые ванны, сероводородные, хлоридно-натриевые и йодобромные в условиях Сочи, Пятигорска, Нальчика, Хилово и Петрозаводска.

Хирургическое лечение. Несмотря на большие возможности консервативного лечения, 10—15 % больных подлежат оперативному лечению. При этом чаще всего в немедленном оперативном пособии нуждаются пациенты с тяжелыми быстро прогрессирующими неврологическими расстройствами. В остальных же случаях ставить вопрос об операции можно лишь тогда, когда заболевание резко сказывается на качестве жизни больного, при условии, что исчерпаны все способы консервативного лечения и проведено детальное обследование пациента. Операция — это конечный этап комплекса противоболевых мероприятий.

Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся синдром передней спинномозговой артерии и синдром конского хвоста с картиной сдавления спинного мозга или корешков, сопровождающегося двигательными расстройствами (парезы и параличи). К относительным — длительный или часто рецидивирующий болевой синдром, наличие нестабильности позвоночного сегмента, неэффективность консервативного лечения, а иногда и снижение трудоспособности, приводящие к смене профессии. При этом продолжительность среднего срока консервативного лечения при его неэффективности должна, по мнению большинства врачей, составлять 2—3 мес.

Выбор методики оперативного лечения зависит от стадии дегенеративно-дистрофического процесса в сегменте позвоночника и его клинических проявлений.

При отсутствии симптоматики сдавления содержимого позвоночного канала, т. е. когда не возникает «экстренных показаний» к декомпрессии, возможно применение так называемых щадящих методик. К ним относятся хемонуклеолизис (пункционное введение ферментов в межпозвоночный диск для его фибротизации), чрескожная пункционная нуклеотомия (в основе которой лежит пункционная биопсия для уменьшения объема пораженного диска посредством частичного удаления пульпозного ядра) и дерецепция диска. При этом все структуры, имеющие большое значение для стабилизации данного сегмента позвоночника, остаются практически неповрежденными.

Многообразие анатомических и клинических проявлений остеохондроза послужило причиной появления большого числа разнообразных методик его оперативного лечения. В целом их можно разделить на три группы: декомпрессивные, стабилизирующие и комбинированные (включающие оба момента операции).

К первой группе относятся ламинэктомия или гемиламинэктомия с удалением грыжи диска, транслигаментозная (через междужковый промежуток с удалением желтой связки и сохранением задних костных структур позвоночника) резекция грыжи диска.

Ко второй группе относятся задний спондилодез, передний межтеловой спондилодез или расклинивающий корпородез (с восстановлением высоты межтелового промежутка после резекции диска для восстановления нормальных анатомических соотношений в сегменте позвоночника, в том числе и в межпозвоночных суставах), который наиболее полно обеспечивает стабильность позвоночного сегмента после удаления диска. Для обеспечения надежной фиксации оперированного сегмента, создания оптимальных условий для образования костного блока, предотвращения оседания трансплантата и ранней реабилитации больных костно-пластические операции в последнее время стали дополнять металлофиксацией оперированного сегмента. Используют различные виды погружных и наружных металлоконструкций в виде дистракторов, пластин, стержневых аппаратов и транспедикулярных систем.

Для сохранения функции межпозвоночных дисков применяют их эндопротезирование (рис. 13).

Рис. 13. Эндопротезы межпозвоночного диска для шейного и поясничного отделов позвоночника

Результаты оперативного лечения остеохондроза позвоночника чрезвычайно противоречивы и в целом далеки от оптимальных. Так, по мнению разных авторов, хорошие результаты можно получить у 40-60 % больных.

источник