Меню Рубрики

Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Методы операций при туберкулезном поражении позвоночника» размещена 12-11-2014, 13:54, посмотрело: 2 822

Методы операций при туберкулезном поражении позвоночника

Из всего этого раздела восстановительной хирургии в данной статье мы коснемся в общей части только операций по поводу туберкулеза позвоночника; об остальных деформациях, вызывающих необходимость прибегнуть к восстановительным операциям, можно почерпнуть информацию из различной медицинской литературы.

При цветущем туберкулезном спондилите операция на позвоночнике, по идее Олби, дает возможность при помощи вживления костных пластин вокруг места поражения создать искусственную фиксацию этого участка, образуя, так сказать, внутренний корсет. Здесь хирург следует природе, которая в таких случаях также стремится создать опору для пораженного места путем срастания задних частей разрушенных позвонков.

Пластинку, предварительно иссекаемую из разных мест скелета (большеберцовая кость, гребешок крыла таза, ребро), укладывают в ложе, образуемое расщеплением остистых отростков (метод Олби), или две пластинки укладывают на обе стороны остистых отростков (метод Генле-Уитмена), или, наконец, между остистыми отростками и их основанием, после того как эти отростки отделяют от основания и отворачивают вместе с лоскутом в сторону (метод Вреден-Гальстеда).

Последний метод является самым разумным и полезным, потому что позволяет класть прямую пластинку в согнутых местах позвоночника, соответственным образом изменяя уровень отделения остистых отростков на выпуклой части позвоночника. Нет надобности говорить о той осторожности, которую должен соблюдать хирург при таких манипуляциях на пораженных процессом позвонках.

До 1923 г. в Ленинградском травматологическом институте, по данным Никифоровой, которая одна из немногих проводила лечение позвоночника в СПб, было сделано 120 операций при туберкулезном спондилите, 53 при врожденных деформациях и 4 при травматических. Наиболее простым и наименее травматичным автор считает метод Генле-Уитмена.

Фридланд на основании своих 97 случаев костнопластических операций при туберкулезном спондилите и 15 случаев при spina bifida occulta считает, что при поражении поясничной части лучше производить операцию Олби, при поражении же грудного отдела и резко выраженном угловом кифозе он советует способ Генле-Уитмена.

Использование метода Олби для фиксации позвоночника при его туберкулезном поражении

Кроме указанных, нужно отметить метод Поленова, который предлагает старательно обнажать остистые отростки вместе с прилежащими частями дуг, затем отсекать, продольно распиливать и укладывать их двумя параллельными рядами на обнаженные дуги. Благодаря этому получается широкая костная спайка между позвонками на всем протяжении операционного поля, которая захватывает не только больные позвонки, но и по два здоровых кверху и книзу от них.

Кроме операции типа Олби, Вреден предложил очень остроумную операцию разгрузки позвоночника в случаях поражения IV и V поясничных позвонков, когда в результате их оседания III позвонок опущен до уровня гребня подвздошных костей. Суть этой операции заключается в том, что костное стропило, взятое из большеберцовой кости, подводят поперек под остистый отросток III поясничного позвонка и концы его укладывают на оба гребешка подвздошных костей. При поражении трех первых поясничных иди двух последних грудных позвонков тот же автор советует поперечную разгрузку заменить косой, создавая из двух длинных костных трансплантатов козлы, верхние концы которых подводят под остистый отросток вышележащего здорового позвонка, а нижние концы после их перекрещивания укрепляют на гребешках подвздошных костей.

Однако два последних способа не могут давать такой прочной фиксации, как трансплантаты, плотно прилегающие к пораженным позвонкам и срастающиеся с ними в одну массу.

Распорки, в особенности косые, являются рессорами, на которых позвоночник не может стоять прочно, не допуская движений в пораженном участке.

Все авторитетные авторы единодушно считают, что одного укрепления позвоночника костью совершенно недостаточно. К примеру, профессору Богоразу Н.А. были известны случаи (и в литературе они также встречаются), когда происходило последующее рассасывание штифтов с их переломами. После этого возникают совершенно безнадежные параличи всей нижней части тела. Ношение корсета достаточно долгое время считается обязательным после операции на позвоночнике.

В последнее время хирурги отказываются от этой операции и склоняются к консервативному методу лечения туберкулезного спондилита (Трегубов, Иванов, Бизальский).

Идея Кало производить насильственное распрямление горба потерпела неудачу и в настоящее время совершенно оставлена, но в некоторых случаях профессору Богоразу удавалось сильно уменьшить горб, даже стабильный, путем вытяжения при помощи сайровского аппарата и удаления остистых отростков и этим существенно улучшить контуры спины. Само собой разумеется, такое оперативное мероприятие производилось после того, как рентгенологически и клинически было установлено, что процесс закончился.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника у больных старших возрастных групп

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника у больных старших возрастных групп

ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ МЗ РСФСР

ОЛЕЙНИК Владимир Васильевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОЗВОНОЧНИКА У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Специальность: 14.00.26 — Фтизиатрия 14.00.27 — Хирургия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Министерства Здравоохранения РСФСР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, старший научный сотрудник А. Е. Гарбуз; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Т. Н. Иванова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И. Г. ГЛаракуша; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Л. А. Иванова.

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РСФСР.

Защита состоится « » 1992 г. в « » часов

на заседании Специализированного совета Д 084,36.0! в Ленинградском научно-исследовательском институте МЗ РСФСР.

Адрес: 193130 г. Санкт-Петербург, Литовский пр., 2/4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ‘

Актуальность проблемы. Проблема туберкулеза позвоночника у пожилых срхраняет свою актуальность в связи с высоким уровнем заболеваемости в абсолютных и относительных цифрах, по сравнению с другимй возрастными группами (А.З.Соркин, 1966; Ю.С.Бачинский, А.ПЛиж, 1970; Т.П.Кордзахия, 1974; Т;АДазыкбает», 1979; Ю.В.Пикулева, Д.Я.Фискис, 1981). Туберкулезный спондилит остается наиболее чястой локализацией костно-суставного туберкулеза у пожилых и составляет до 54,2% (Д.Г.Розенблит, Ц,Н.Столяренко, 1965; В.А.Родичкин, 1974; А.В.Комочков, 1977; Л.Харанги, К.Сцеменьи, 1978).

Туберкулезный спондилит, впервые.выявленный у больных’в возрасте 50 лет и старше, так■называемый «старческий», является важной проблемой фтизиогериатТшГ, имеющей ряд нерешенных вопросов. Это. касается не только сложностей Диагностики, клинического проявления заболевания, особенностей развития специфического процесса в позвоночнике в зависимости от возрастных изменений позвоночного столба, но и, что особенно, важно, поиска эффективного лечения, максимально адаптированного к лицам пожилого возраста.

•Проведенные исследования показывают, что проблема лечения туберкулеза позЬоночнйка у пожилых больных остается во многом спорной. При этом большинство авторов склоняется к ■ применению консервативных методов Лечения, несмотря на ряд их недостатков. Излечение заболевания в этих случаях набдю-? дается только в 5,8 — 6,2$ наблюдений (Е.Н.Варфоломеева, 1968; Л.Й.Курилович, 1974),»у большинства же больных достигается затихание туберкулезного, процесса (З.А.Сорокина, 1953; Ю.В.Пикулева,’1983). Сроки госпитализации при этом колеблют-

ся от 12 до 48 месяцев (В.А.Широбакина, 1970; Б.С.Куценок, ОД.Степанская, Л.С.Чайковская, 1975), рецидивы процесса отмечаются от 31,1% до 60^ случаев (Н.Т.Катеринич, 1969), Химиотерапия у лиц пожилого возраста, чаще чем у молодых,, осложняется развитием токсико-аллергиччских реакций, приводящих к невозможности создать яаксимально эффективные концентрации ‘туберкулостатических препаратов в течение длительного периоде времени, необходимого для достижения эффекта (Г.М; Корнййко, 1982;. Ш.А.Табидзе,; Л.М.Вашакидэе, 1982; Б.П.Ящен- . ко, 1983; Л.К.Богуш, В.Н.Наумов, К.С.Мухамедов, 1987). При наличии спинномозговых расстройств глубокой степени выражен-носги пожилые больные, леченны» консервативно’, обречены на медленное умирание (3,’А.Сорокина, 1953; С.А.Сивцев, 1974).

. Вместе- с тем, отдельные’ исследования, по.священные хирургическому лечению туберкулеза позвоночника лиц старше 50 дет, показывают более высокую эффективность по сравнению о консервативным. Так, увеличивается процент излечения заболевания, сокращаются сроци госпитализации больных, достигается профилактика осложнений;, связанных с длительной гипокинезией, Это зависит от характер^, объема, оперативного вмешательства и своевременности его выполнения (Б.1\Ру’санов, 1966; Е.Н-.Ва-рфоломеева, 1966,» 1968; Д.Й.Куршшвич, 1974; С.А.Сивцев, 1974; Г.Т.Малюков, 1981). Однако, в работах’этих авторов прослеживается тенденция к сокращению объема оперативных.посо-. бий, в виде выполнения паллиативных операций или ограниченных операций из «задних»‘доступов. ‘Эта точка зрения является ошибочной, так как эффективность такого хирургического лечения’ сниаа’ется,. а неполный’объем’операций не позволяет устранить спинномозговые расстройства, восстановить олороспособ- ‘ ность позвоночника, сократить длительность «мобилизации. •

Излечение специфического процесса после подобных операций достигается только у 25% больных (Л.И.Курилович, 1974) при высокой послеоперационной летальности до 12% (Б.Г.Русанов, 1966). В отдельных работах сообщено об обнадеживающих ре-зультатчх оперативных вмешательств радикально-восстановительного характера с использованием чресполостных доступов к позвоночнику.-Они выгодно отличаются более высоким процентом излечения заболевания (С.А.Сивцев, 1974; Г.Т.Малюков, 1981). Тем не менее, этот вид хирургического лпчения не получил широкого’ распространения до настоящего времени., что . связано с.рядом нерешенных вопросов.

В проблеме»хирургичвсяого лечения остается неопределенны и вопрос о показаниях, характере и объеме оперативных вмешательств, о сроках выполнения операций у пожилых больных. Не нашел должного отражения вопрос о пределах реаекции пораженных тел позвонков, отсутствуют обоснованные методики и анализ применения у’ пожилых различных видов костной пластики позвоночника. Недостаточная хирургическая активность у этих больных объясняется еще и тем, что не разработаны в полной ; ‘ мере .критерии операционного риска и пути его снижения.

; Таким образом,•хирургическое лечение больных.туберкулезом позвоночника старших возрастных групп до настоящего времени применяется редко, беа должной радикальности, о недос-• таточным’уровнем благопгаятных исходов и с высокой послеопв>-. рационной летальностью. Все это позволило нам обосновать не^* обходимость проведения специального научного исследования. — ■

Цель и’задачи исследования. Целью исследования явилось повышение эффективности лечения».больных старших возрастных, групп с впервые выявленным-туберкулезным спондилитом. .

Б соответствии с указанной целью в работе были поставлены следующие’задачи:

1. Изучить особенности клшшко-рентгенологических проявлений туберкулеза позвоночника у больных старших возрастных’ групп. ‘

2. Уточнить возрастные особенности изменений сердечнососудистой и дыхательной систем и разработать критерии опера-‘ ционного риска у болышх туберкулезом позвоночника пожилого возраста.

. 3. Уточнить и обосновать дифференцированное применение современного раннего хирургического леченид и особенности one-‘ .ративных методик. ■. ■

4. Оценить эффективность современного раннего хирургичес-Korq лечения,больных старших возрастных групп с впервые выявленным тубеисулезйм позвоночника. -.:’■’

Научная новизна исследования. На основании детального изучения клшшко-рентгенологических проявлений туберкулеза позвоночника у пожилых уточнены особенности патологии и установлены два типа поражения позвоночника: взрослый и старческий.’

На основании клинических .и функциональных методов исследования изучеИы особенности изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем и разработаны критерии, операционного риска у лиц пожилого возпаста. — ‘•

Иа значительном количестве клинических наблюдений обоснованы необходимость и возможность выполнения раннего хирургического лечения в .пойном объеме у больных старше 50 лет с впервые выявленным туберкулезом позвоночника.

Разработан малотравматичный’оперативный доступ к поясничному отделу поавоночшжа, при котором .^скрытие забрюшинного . пространства производится через поясничный треугольник.

Разработаны и обоснованы показания к использованию оптимальных вариантов костной пластики позвоночники у пожилых, больных и изучены репаративные процессы после операций на позвоночника. •

Практическая ценность работы. Практическое значение проведенного исследования состоит в той, что раэшбота’нняя и ап-ообированная система современного хирургического лечения лиц пожилого возраста с туберкулезом позвоночника расширяет показания к операциям у больных старше 50 лет.’ ‘Разработанный до*

ступ к поясничному отделу позвоночника сникает операционный риск, предупреждает развитие послеоперационного папеза кишеч-‘ника. Новый способ спондилодеза аутотрансппантатом из крыла подвздошной кости, заключающийся в формировании концов трансплантата и пазов зубчатой формы .долотом «зигзаг»,-способствует быстрому образованию костного блока позвонков и полноценному восстановлению опороспособности позвоночника. Применение раннего хирургического лечения с использованием современ-■ ных оперативных методик позволяет достигнуть излечения специ-фичвского процесса в 95,1$, восстановления опороспособности’ позвоночника в 89,3$, полное и значительное восстановление ‘функции спинного мозга в 84,1$, что обусловливает.медико-социальную реабилитацию пожилых больных, возврат возмовности. самообслуживания, работоспособности-«»продление жизни этих пациентов.

Научная значимость исследования. Теоретический интерес)-, проведенного исследования заключается в том, что в нем-на клиническом материале изучены и описаны особенности.развития туберкулезного процесса в позвоночнике у лиц, заболевших в. возтсте 50 лет и старше. Установлено,’ что при впервые выявленном туберкулезе позвоночника у пожилых наблюдается взрос-

лый и старческий типы поражения позвоночника, развитие которых связано с характером инволютивных.изменений позвоночного столба, и, прежде всего,, со степенью выраженности сенильного остеопороза. При помощи интегральной реографии тела и спиро^-графии изучены особенности сердечно-сосудистой и дыхательной . систем у пожилых и установлены пределы функциональной опера-Сельности лиц старше 50 лет.

Читайте также:  Остеохондроз пояснично крестцового отдела позвоночника люмбалгия

Реализация работы. В результате выполнения исследования разработаны и внедрены два изйбретения: способ лечения спон- , дилита поясничного отдела (авторское свидетельство № 15513693) и способ переднего спондилодеза (авторское свидетельство № 1650114). Усовершенствованы инструменты, на которые получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, а также оформлено рационализаторское ‘предложение, на способ уменьшения кровотечения И8 губчатой кобти тел позвонков,;

Система хирургического лечения пожилых больных • туберкулезом позвоночника внедрена в отделениях хирургии туберкулеза позвоночника Ленинградского НИИ фтиаиопульмонологии ЦВ ‘ РСФСР, санатории «Советск» Калининградской области.■

Основные положения, ■вьшосише на защиту: ‘ •.

1. Туберкулез позвоночника у больных пожилого возраста ■ характеризуется постепенным началом’, непрерывным прогресси-

рованием, чвстым развитием спинномозговых расстройств. Кли-‘. кико-рентгеиолог1!чйские проявления и особенности лечения ту-. : беркулезного’ спондилита у пожилых определяются типом поражения позвоночника (взрослый, или старческий тип).

2. В связи с неблагоприятным точением заболевания, вы-оокой частотой спинномозговых расстройств и малой эффектив-ИОстью консервативного лечения пожилые-больные нуждаются, в хирургическом лечении.

3. Патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем носит возрастной характер, поэтому адекватная тешпия в предоперационном периоде позволяет добиться функциональной оперябелыюсти больпшютва больных пожилого зпзшста с учетом разработанных газодинамических показателей.

4. Современные оперативные методы лечения туберкулеза позвоночника, при соответствующе« анестезиологическом посо-. бии и послеоперационном лечении, позволяют выполнить операции в полной объеме одномоментно; включая абсцессотомив, резекцию позвонков, декомпрессию спинного мозга. ‘. .

5. Благоприятные результаты костной пластики позвоноч-‘ ‘пика у пожилых достигаются при использовании костных ауто-

трансплантатов 0 учетом разработанных показаний для различных типов поражения позвоночника. ■

Апробация работы. Основные положения выполненного исследования доложены и обсуждены на: науяо-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения больных внелегочньш туберкулезом в 1986 г. (г.Советск); научно-практической конференции кафедры внелегочного туберкулеза в 198? г.. (Лен.ГВДУВ); научно-практической конференции молодых ‘ученых 27.11.87 г. (ЛНШ5); научно-практическом семинаре по актуальным вопросам внелегочного туберкулеза в 1989 г. (г.Красноярск, «Озеро Татарское»); заседании Ленинградского отделения Всесоюзного общества неврологов 25.09.90 г.; науч4 . но-практичаской конференции по актуальным вопросам внелегоч^ нога туберкулеза в 1990 г. ^г.Советск); на 100£ заседании Ленинградского научного общества травматологов-ортопедов в 1991 г.. . ‘ . ■■'».’■

По материалам диссертации опубликовано Э работ, из ни* » два изобретения. Получено.4 удостоверения на рационализатор-

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, содержит 21$ страниц, из которых-основной текст занимает 125 страниц машинописи. Работа иллю-..’ сгрироватш рисункаии и ЧТ таблицей. Указатель литературы вклпчае’т 197 источников: 160 отечественных и 37 иностранных.

Работа основана на комплексном клиническом исследовании 138 больных о впервые выявленным туберкулезом позвоночника,’ заболевших.в возрасте 50 лет и старше, состоявших на лечении в отделениях хирургии туберкулеза позвоночника Ленинградского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РСФСР.

Возраст больных находился в пределах от 50 до. 83 лет.. Большинство пациентов (87,7%) были с ограниченным двуия-тремя позвонками поражением-позвоночника. Двойная локализация туберкулезного процесса наблюдалась у б больных (4,3$).

У подавляющего большинства пациентов длительность заболе-‘ £ания превышала I год (61,6%), давность заболевания до б месяцев отмечена только у 21 больного (15,2%). Заболевание в пожилом возрасте- характеризовалось поздней диагностикой. Так, в сроки до б месяцев диагноз установлен’всего у 45,6$ больных, а в 39,3% наблюдений заболевание, диагностировано только после развития у пациентов спинномозговых расстгойств. . .

Основными методами исследования являлись клинический, лабораторный и рентгенологический.

• ‘В клиническом обследовании больных пожилого возраста • особое место занимало ‘выявление сопутствующей патологии, изучение, нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой ‘ сиетем, а также оценка неврологического статуса’ и топическая диагностика.спинномозговых расстройств.

Рентгенологические исследования включали томографию по** ■ ‘ ‘

•звоиочникя и абсцессов, пнезмомйелографию и фистулографию.

. .. Для исследования функции внешнего дыхания проводилась спирография с определением основных .показателей и’критериев,’. оценки,-принятых в пульмонологии. Степень дыхательной недос-

таточности оценивалась по индексу вентиляции. Для выявления возрастных особенностей.функции дыхания спирографическое исследование выполнено у .25 пациентов- контрольной группы в возрасте от 20 до 40 лет’. Оценка состояния сердечной деятельности производилась на основа электрокардиографии и интегральной реографии тела по М.Й.Тшценко. Полученные результаты функциональных методов исследования и другие цифровые данные

• Для определения степени’активности туберкулезного про- . цесса, а также для дифференциальной диагностики выполнялись . исследования клеточного состава периферической крови, белкового спектра крови и применялся комплекс серологических реакций с сухим, очищенным туберкулином. Имела значение и кож-но-таллергическая реакция Манту с 2 ТЕ. При окончательном установлении диагноза решающее значение.’имели данные бактериологического и гистологического исследований операционного материала.

■■ Сопоставление клинических», рентгенологических и лабораторных данных способствовало получению более полно»’ картины туберкулезного спондилита у пожилых и расширению представлений о роли инволютивных изменений позвоночника в развитии заболевания. -‘ . -■»»

Клцнико-рентгенологические проявления туберкулеза позвоночника у пожилых. Возникновение туберкулеза позвоночника у. 100 больных- (72,5%) пожилого возраста было постепенным, а характер течения заболевания быстро.прогрессирующим. Первым клиническим симптомом заболевания у 41 пациента (29,7$) являлись .спинномозговые расстройства, при этом, чаще у лиц .старше 60 лет (42,3%), по сравнению с больными в возрасте 50-5? лет’ Клиническим проявлением заболевания были различные

болевые ощущения в позвоночнике, грудной клетке, конечностях, а тякже нестабильность позвоночники. Выракенная кифотическая .деформация позвоночника определялась только у 12 больных с распространенным поражением. Наиболее постоянно отмечалось-«пугозчатоё» вьгстояние остистых отростков. Течение заболевания у 29 больных (21,0%) было тяжелым и сопровождалось интоксикацией организма. ■ , У пациентов, пожилого возраста отмечалась высокая частота спинномозговых расстройств (71,8%), которые отличались и большей тяжестью поражения спинного мозга, по сравнению с другими возрастными группами. Спинальные нарушений у лиц . старше 50 лет характеризовались быстрым прогрессированием, чему способствовало уже имеющееся возрастное нарушение кровоснабжения спинного мозга. Нарушения функции тазовых органов, обусловленные компрессией спинного мозга, били у 31 больного (ЗТ,ЗГО с йечрологич»скими расстройствами, пролежни у II па-Циентоз (11,1^),-контрактура в суставах нижних конечностей ■ сформировались у 6 человек (6,1^).

Специфический процесс у большинства больных отличался ‘ устойчивость» к воздействии химиотерапии, в связи с чем у 112 ‘больных (81,3X0 туберкулез позвоночника был активным, йземо-.’ • три на ранее проводимое консервативное.лечение. Активность пррпесса в позвоночнике подтверждалась лабопатопннки исследованиями,.’Наиболее длительно отмечались изменения в протеино|-. гранме, прекде всего, аль^- и гамма-глобулинов. Увеличение содержания всех четырех фракций глобулинов свидетельствовало о нали-пш’тяжелой. интоксикации организма или о присоединении воздействия гноеродной флоры ‘зя\счет пиэлонсфрита, пролежней, свищевого процесса.. Наряду с’иэмененклки в протеинограмыз,’ наблюдолоеь умеренное ускорение СОЗ в пределах 11-39 им/час

у 63 больных (67,7?о). В оценке-активности процесса высокую информативность показали серологические реакции с туберкулин оу, которне были положительными у 65,6% пациентов. «В связи с возоастным снижением наполненности иммунитета кож-, но-аллеогическая реакция Нанту с 2 ТЕ у 62,8/^ больных была нормэрг’ическая, у 14,07= — гипоэргичлская, у 2,3$ — отрицательная и только у 20,9$ — гицерэргическяя.

Отмечая особенности клинико-рантгагологических проявяе-•иий туберкулезного спондилита в различных возрастных группах, мы сочли необходимым выделить два основных типа поражения позвоночника:’ взрослый и старческий. Взрослый тип поражения, позвоночника установлен у 72. больных (52,2;’), в основном, в Возрасте 50-59 лет (7^,4?о). Этот тип характеризовался незначительной распространенность» разрушения с тенденцией к отграничению очагов. У 54 больных (78,2%) деструкция распространялась только на Т/3-1/2 массы тел позвонков и в 68,0% случаев поражались задние отделы тел поьбонков. Остатки тел позвонков при этом типа поранения позвоночника сближались; в результате чего формировалась.кифотичвекая деформация. Абсцессы отмечены лишь у .40 пациентов (55,65?-)«. ‘В данной группе больных инволютивные изменения позвоночника были представлены, в основном (70,8%), .гиперпластическиыи процессами, а ос-теопороз отмечен только у 8 человек (11,1^). .

У 66 больных (47,8$) .деструктивный процесс в позвоночнике расценен как старческий тип поражения; он наблюдался .преимущественно у пациентов ставив 60 лет (84,6$). Этот тип поражения позвоночнике’ отличался массивностью деструкции и отсутствием тенденции к отграничению очагов. Тела позвонков разрушались почти полностью, сближение остатков не наблюда-» лось, отсутствовала.ки1ютич»ская деформация позвоночника.

Значительно чаще деструкция распространялась на задние отделы тел позвонков (90,9$)’, что предрасполагало к высокой частоте спинномозговых расстройств у этих больных. У’значительной части пациентов (83,3%) туберкулезный процесс сопровождался образованием абсцессов. При этом типе поражения позвоночника у 39 больных-(59,1$) наблюдался сенильный о’стеопороа, способствующий ‘разрушению позвонков.

Указанные различия в клиншсо-рентгенологич°ской картине специфического процесса требовали дифференцированного подхода к тактике хирургического лечения, выбору объема вмешательства и методу костной пластики пораженного отдела позвоночника. ‘ .

Сопутствующие заболевания и предоперационная подготовка. В процессе предоперационной подготовки больных пожилого возраста осуществлялось выявление сопутствующей патологии и ус-танбвление стадии заболеваний. В соответствии с обнаруженными изменениями-назначалось симптоматическое лечение, направленное, на стабилизацию состояния или на возможное устранение признаков декомпенсации функции отдельных органов или систем.

.Сопутствующая патология была представлена в основном заболеваниями сердечно-сосудистой системы,.среди которых наиболее часто — атеросклероз’коронарных .артерий (47,8%) и ■ атеросклеротич?сний кардиосклероз (68^9/5). Сроки лечения этих больных перед операцией в среднем составляли 2-3 неделй, но при явлениях сердечной недостаточности -курс лечения ‘удля* ‘ нялся до 1-2 месяцев.; Гипертоническая болезнь даблюдалась — ■ реже (26,11)’; при стойкой артериальной гипертензии курс лечения составлял’I месяц. ‘.»..Наиболее распространенным заболеванием’мочеполовой системы-являлся хронический пиллонефрит (55,8^0. [Гредоперацион-

ное лечение в течение 2-3 недель было достаточным для устранения симптомов обострения пиэлонефрита.

. Необходимый срок химиотерапии перед операцией при неле-._ ченном туберкулезном спондилите составлял от 2 до 3 месяцев. 3-4 препаратами, а при тякелых спинномозговых расстройствах I месяц.’Больным, лечившимся консервативно до. поступления в институт, или с туберкулезным спондилитом в стадии затихания назначались два туберкулостатических препарата па весь период до операции. О достаточной’ длительности противотуберкулез-, ного лечения.перед’операцией говорит отсутствие случаев гене-, рализации процесса в послеоперационном периоде.

Результаты функциональных методов исследования; В оценке функциональной, операбелыгости пожилых больных ,м’етод интегральной. реографии тел« имел решающее значение. Исследование центральной гемо-динемики’у лиц пожилого возраста в 44,6$ случаев выявило легочно-сердачную недостаточность, о чем свидетель-сгвовало снижение ударного индекса и показателя гемодинамичес-кой -обеспеченности, повышение показателя напряженности дыхания. В отлич’йе от этого, у молодых легочно-сердечная недостаточность отмечена в 19,2% случаев. ‘ .

Снижение сократительной.способности миокарда у больных старше 50 лет сопровождалось недостаточностью компенсаторных • возможностей системы кровообращения. Наиболее ярко возраст-‘, •ныв особенности сердечно-сосудистой системы проявлялись при . исследовании реакции на физическук) нагрузку, сопровождавшуюся снижением ударного индекса и»коэффициента резерва, что служило основанием для решения вопроса о степени легочно-сер-дечной недостаточности. ‘ . , ‘• .

Легочно-сердечная недостаточность-после операции разви- ‘ валясь у лиц пожилого возраста с доятаточно высокой частотой

• (39 * 7%). В контрольно!! группе больных молодого возраста она ¿оставила всего 12 * 6% (р ш у 69 пациентов.

3. Передне-боковая декомпрессия спинного мозга (без-кост-. ной пластики) выполнена у 6 больных. ..

‘ Радикальные оперативные вмешательства, состоящие, в лик- .. видацяи туберкулезного поражения без выполнения костной пластики позвоночника, проведены’-у’5 пациентов, в т.ч. у. одного больного путем костотрансверзэктоиии.

У 6 больных со.свищевым процессом выполнены 7. операций радикальною типа, включающих фистулотомию, абсцессотомто, резекцию и некрзкгомию позвонков, при.этом у двоих пациентов • они сочетались с-декомпрессией спинного мозга.

Лечебно-вспомогательные операции произведен^’ у 19. пациентов. -Для устранения сгибательных контрактур в суставах ник-‘них конечностей у 2 больных выполнены корр’игкруюиие операции,-, заключавшиеся в удлиняющей тенотомии сгибателей голени, тено-тог.шк приводяашх мышц бедра и .наложении аппарата ВолковаТАгя-‘.. . немца. Радикальные оперативные виекательства при туберкулезе’ тазобедренного сусм-а и лонного сочленения произведены, у 2 •

ч . Оперативные вмешательства на телах позвонков и костнопластические операции. Радикальный этап операций на позвоночнике состоял в абсцессотоиии и резекции пораженных т«л.позвонков. Учитывая склонность-заболевания в пожилом возрасте к рецидивам и устойчивость к химиотерапии, при резекции ¿позвонков соблюдался-принцип радикального удаления очагов деструкции в сочетании с максимальным,сохранением непораженной кост-, ной ткани позвонков. Некрэктоыия производилась только при поверхностно расположенных неглубоких очагах деструкции.

Пеоеднэ-боковой спондилодез, как завершающий этап радикально-восстановительных операций,■ осуществлен у 88 больных (83,0??). Для этих целей использовались костные трансплантаты с учетом создания наиболее благоприятных условий для их приживления. ‘Такие, условия создавались.при сохранности остатков тел позвонков более .1/4 их массы. При сохранении тел поэвон-.коа менее 1/4 производилась резекция этих тел и соответствующих позвоночных, дисков, а пазы,для-трансплантатов формирова-■ ЛЯСЬ в смежных здоровых позвонках.

Читайте также:  Можно ли заниматься интимной жизнью при грыже позвоночника

У. большинства пациентов (86,4$), для’костной пластики ‘ поазоно.чника использовались свободные аутотрансплантаты из .ребра-или крыта подвздошной кости. У 2 -больных ‘дополнительно применены -аллотранрплантаты, освобожденные от костного мозга, ,по методу Э.К.Беллендира, ИЛ.Салкагамбетова (1978). У 5 больных (5,7$) костна^ пластика выполнена ребром на питающей кокке и у 7. человек (8,0$) зона пластики перекрыта несвобод-‘ ной надкбстннцей ребра’ на .сосудисто-нервно-мншечной ножке.

Спондилодез в грудном отделв позвоночника осуществлен у 36 больных (40,9$) свободными фрагментами ауторябра. При этом предпочтете отдавалось йнедрению 3-6 фрагментов ауторобрв,

которые использованы у 22 пациентов, или аутотрансплантату из крыла подвздошной кости у 16 больных (18,2$). При значительных межпозвонковых диастазах у 5 пациентов (5,7$) использовано ребро на питающей ножке.

Костная’пластика в поясничном отделе.позвоночника у 24 человек (2?,2$) произведена аутртрансплантатом из крыла под-‘ вздойкой кости, в. т.ч. у троих бойьНых спо’ндилодез.осущест- . влек двумя фрагментами и в одном случае в сочетании с ауто-‘ ребром. При использовании-трансплантата из крыла подвздошной’ кости, он внедрялся по разработанной нами методике переднего -. • спондилодезя с применением .долота «зигзаг»Зубчатая форма . концов трансплантата и пазов-в позвонках препятствовала смещению его и создавала более благоприятные условия для сращения за счет увеличения площади соприкосновения концов трансплантата о костный ложем. . «. V __ ■ — Хирургичаское■лечение неврологических расстройств. Ос- , новной методикой хирургического лечения неврологических рас- -стройств была передне-боковая -декомпрессия спинного мозга, выполненная у 75 больных (70,8%). Декомпрессия Ьпивногомозга производилась путем резекции задних отделов тел. позвонков ‘ с прилежащими ножками дуг на уровне поражения, или на всем протяжении эпидурального абсцесса. При наличии нетвердой мозговой оболочке грубых Рубцовых наслоений, препятствубщих » •ее расправлению, производился менинголиз» У 21 пациента после’ выявления нй операции сообщения деструктивной, полости с .. ■позвоночный каналом, осуществлена декомпрессивная ревизия, которая позволила обнаружить.в канале’ограниченный или рас- • цространенкый эпидурвльный»абсцесс, не диагностированный до • .» операции.■ . » . ‘• ‘

При уточнении.патогенеза спинномозговых расстройств ня

операции установлено, что компрессию спинного мозга чаще все-чго. вызывали несколько факторов одновременно. Эпидуральный абсцесс вызывал компрессии спйнного мозга в 68,0^ случаев, костный’секвестр — в 21,6%, межпозвоночный диск — в 10,3$, ч. костная компрессия клином Урбана — в 20,6^. .

Результаты хирургического лечения. Результаты ле^ния в ближайшем периоде и в отдаленные сроки/после операций оценивались по трем показателям: исходу специфического процесса,, .восстановлению опороспособности позвоночника и.устранению ‘спинномозговых расстройств. В ранние сроки (до I года) результата оперативных вмеиательств прослежены у ЮЗ.из 106 оперированных болышх. В отдаленные сроки наблюдения.после операции включены 58 пациентов (58,6%) до 2 лет, 24 человека -(24,2%) — до. 5 лет и 17 больных (17,2%) — месть лет и более.

. Излечение туберкулёзного процесса после радикально-восстановительных олерадий достигнуто у 98 (95,1^) больных. У .двоих пациентов наступил рецидив заболевания в течение первого года после операции, в том числе у одного со свищевым процессом. Оба больных, повторно оперированы с хорошим результа-1 том. У твоих пациентов после; абсцейсотомии отмечено стойкое затихание»заболевания. • ‘ : ‘ .

. -Результаты’ костной пластики позвоночника аависели ог вида трансплантации р типа поражения позвоночника. Наиболее, блч-, гоприптные результаты получены при использовании 3-6 ‘фрагментов ауторебра и аутот.рансплвнтвта из крыла подвздошной кости. •При этих видах.костной пластйки у половины, больных (50-54,(•%) наблюдал’ось полное костное сращение трансплантатов с ‘ложен в ■ сроки . 2т-4 месяца и быстрое формишвание костного блока в отдаленном периоде в 91,5/о случаев. Исследование показало, что процессы приживления-трансплантатов и формирования костного

блока в лгашлои возрасте замедлены и в большей степени при старческом типе поражения-позвоночника. Это подтверждается значительной долей лиц (78,8/5) с’частичным костным сращением и отсутствием-сращения в ранние сроки после операции при стзрчсског; типе поражения. ‘. —

в.целом, положительные результаты костной пластики поз*

воночника получены у-75 больных (90,4$), из них хорошие составили 80$ и удовлетворительные отмечены у 15 пациентов (20%). неудовлетворительный ,исход спондютодеза был у 8 человек (9,6%)-У 3 из их — перелом трансплантата, у-4 — резорбция трансплан-■ тата и у одного больного — рецидив процесса.-;

При изучении исходов косткоР плястики позвоночника.нами установлены основные причины неблагоприятных исходов у больных старших возрастных групп,’наблюдавшихся у 23 пациентов. К «им относятся: отсутствие конгруэнтности концов трансплантатов я пазов в телах позвонков; отсутствие контакта с костной тканью позвонков на значительном протяжении трансплантата, длина трансплантата более-8 см; недостаточная степень ‘ восполнения мекпоэвонкового ди&стаза.

Сравнительная оценка рентгенограмм позвоночника опериро- ■ •ванных больных в динамике показала, что формирование костного блока происходило за счет репаративнОЙ р’егоцерации костной гкяни сохранившихся остатков позвонков, начальные признаки которой у пожилых определялись через 4-5 месяцев; В процессе . перестройки отмечено изменение формы трансплантатов: происходило уменьшение длины и толщины трансплантатов, что сопровождалось усилением .кяфотической деформации позвоночника у ччсти больных (34,4%) в пределах до-.10°. Угол кифоза увеличился бо- ; ■лее чем па 25? у дзух человек о распространенным поражением позвоночника в результате перелом*, трансплантантов’,;

При оценка результатов хирургич^скогр лечения 77 больных, имевших спинномозговые расстройства, .установлено, что пряный регресс наступил у 51,9% пациентов, значительный — у 36,4$, частичный — у 7,8$, не наступило — у 3,9$ больных.

Степень восстановления функции спинного мозга зависела от давности расстройств, тяжести поражения спинного медга, а также от своевременности выполнения радикального оперативного вмешательства и вида компрессии спинного мозга.

Замедленная положительная динамика- неврологических нарушений отмечена у 15 больных с костной компрессией спинного мозга, которая быстрее приводила к необратимым изменениям в спинном мозге. Более благоприятные результаты наблюдались у ■ 62 пациентов при лечении спинномозговых.расстройств, вызванных сдавлением спинного мозга .эпидуральным абсцессом иди грануляционно-некротическими тканями.

Неблагоприятное, влияние на полноценное восстановление . ■ .функции спинного мозга после наших операций имели операции

типа ламинзктомии, которые были .сделаны 6 больным до лостул-• ления в .институт.. Узтих пациентов была утрачена своевремен-■ ность передней, декомпрессии спинного, мозга, а у 3 человек сформировалась костная компрессия с необратимыми изменениями ‘в спинном мозге’. » ■• •• •» .

Восстановление’ функции спинного мозга в отдаленном пери-.оде после операции и, прежде’ всего, двигательной активности у наших больных происходило значительно медленнее, чем у- лиц молодого, возраста. Через 2 года 53.больных-(64,6″^) пожилого возраста’ходили без дополнительной опоры, 16 (19,5$) — с пялкой, II -(13,4$).- с помощью костылей и 2 пациентов (2,5$) били лишеяц возможности самостоятельного передвижения. Степень восстановления функции ‘спинного мозга играла надутую ро-ль в

полноценной’излечении и. полной реабилитации.больных. Остаточные явления спинномозговых расстройств снижали эффективность лечения до 84,1$, несмотря на излеченный’туберкулезный процесс и восстановленную опороспособность позвоночника.

Ранний послеоперационный период у 18. пациенточ (17,0$) характеризовался у^еренйыми’ явлениями легочно-сердечкой недостаточности, развитием плеврита на Ьторот операции у II болышх (10,4%), пневмонией у’б человек (5,7%) и в двух случаях (1,9%) был тромбофлебит вен нижних конечностей. •

Осложнения после операции в более поздние сроки, свыше : 3 месяцев, связаны с усугублением сопутствующих заболеваний , при длительном постельном релтме, что является характерным для этой категории больных. Острый инфаркт миокарда отмечен у I человека, ишемич°ский инсульт — у одного и у 2 пациентов была тяжелая сердечная недостаточность. Послеоперационная летальность составиле 2,8% (3 человека).

Таким образом, высокая эффективность лечения, низкий про- • цент послеоперационных осложнений и летальности покааывают, что подавляющее’ большинство больных пожилого возраста являются операбельными. Это позволяет нам рекомендовать практическим учреждениям здравоохранения в ближайшие сроки после выявления заболевания направлять больных ‘на хирургическое лечение • в специализированные хирургические стационары, где имеются . условия и квалифицированные кадры для обеспечения1 хирургичес- . кой помощью этих больных. .•••..

Адекватная предоперационная подготовка и выполнение хи- . оургич/?ских вмешательств с применением’разработанных методик • позволяет добиться излечения специфического процесса, восста— . новления опорной функции позвоночника и ликвидации .спинномозговых расстройств в сроки в.5-6 ряз меньшие, чем яри кон.сер—

» Сокращение сроков лечения и повышение его эффективности способствует возвращению пожилых больных к полноценной жизни,. восстановление возможности самообслуживания и работоспособности. , .

I. Туберкулезный спондилит. впервые выявленный в пожи- «. лом возрасте, характеризуется постепенным началом, непрерывным прогрессировать и развитием спинномозговых расстройств ■ в 11,1% случаев. . . ‘ • . . • .

Туберкулез’ позвоночника у покилых развивается по двум основным типам поражения позвоночника:’ взрослому и старческому, обусловленных различными инволютивными процессами в позвоночном столбе. 1

, 3. Неблагоприятное течение заболевания, высокая частота ■ спинномозговых расст-ройсгв, малая эффективность консэрватив- ■ ного лечения диктуют необходимость применения хирургического . лечения для этой категории больных. . ‘

Л. Адекватная терапия в предоперационном периоде» с учетом установленных возрастных особенностей сердечно-сосудистой » •и дыхательной систем и критериев операционного .риска позволяет добиться Функциональной операбельности большинства больных • пожилого возраста, ■

5. »Разработанные оперативные методики при соответствующем анестезиологическом пособии и послеоперационном лечении

■ позволяют выполнять у больных пожилого возраста радикально-восстановительные Операции, .включающие’..абсце’ссотомйю, ради- кальную резекцию позвонков, декомпрессию спинного .мозга и ‘ передний спондилодез,. „в-полном объеме и одномоментно.■

6. Высокая эффективность костной пластики позвоночника-достигается при использовании костных-а’утотрансплантатов с учетом’ особенностей патологии, величины межпозвонкового диа-стяза и ди|фе’ренциропанного подбора трансплантатов.

7. Применение современных методов хирургического лечения обеспечивает’ положительные результаты в устранении специфичес-

‘ кого процесса.в 95,1$ случаев, восстановлении опороспособнос-чти позвоночника в 89,3%, лечении спинномозговых расстройств в

1. Больным пожилого возраста с впервые выявленный туберкулезом позвоночника показано раннее хирургическое лечение.

.Для достижения положительных; результатов следует применять .радикяльно-восстайовительные операции, включающие абсцессото-^ .нию, радикальную резекцию позвонков, передний спондилодез и . декомпрессию .спинного мозга, в полном объеме одномоментно.

2. Для успешного выполнения оперативных вмешательств должны применяться чресполостные доступы к передним-отделам позвоночника, При поранении, поясничных позвонков.целесообразно использовать разработанный нами доступ с подходом в.забрш’ин-

. ное просртранство через поясничный треугольник.

3. Для восстановления опороспособности позвоночника рекомендуется использовать костные йутотрансплантаты. В грудном отделе, позвоночника’наиболее’эффективно применение 3-6 фраг-

.. ментов ауторебра-или трансплантата и& крыла подвздошной кости.. , В поясничном отделе позвоночника передний спондилодез лучше

осуществлять 2 фрагментами крыла подвадоиной кости. При внед-. рении аутотрансплантата из крыла’подвздошной кости целесооб-. ,’разно использование долота*»зигзаг» для формирования пазов в позвонках и зябора тра’нсплаытата. ‘

Список работ, опубликованных, по теме диссертации

‘ I. Спондилодез несвободным реберным трансплантатом при туберкулезном спон’дилитё-.//тезисы докл.» I гор.научн.прзкт.

конф.молодых ученые и их наставников по «Современным методам диагностики и лечения во фтизиопульмонологии». -Л., 1986. — С.105-106. (Соайг.: В.Н*Гусева, А.Е.Гарбуз).

2. Туберкулезный спондилит у’больных старших возрастных групп.

‘ //Тезисы докл.гор.научи.практ.конф.молодых специалистов. -Л., 1988, — С.193. • • ,. ‘ ;

3. Ту уб. — 1991. — № 4. — С.38-41. (Соавт.: . А.Е.Гарбуз, С.А.Тиходеев).. ‘ ‘

8. Туберкулез-позвоночника у’ пожилых и его хирургическое лече-■ ‘ ние.//Еробл.туб. -1991. т № 4. — С.41-44.

9. Способ переднего с(гйндилодеза.//Авторсое свидетельство

№ 1650114 от 22.01.1991 г. (Соавт.: С,А;Тиходеев).

источник

Туберкулёз позвоночного столба, или туберкулёзный спондилит — воспалительное заболевание позвоночника, характерным признаком которого является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника.

Туберкулёзный спондилит занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулёза, составляя 50-60% от общего числа больных. В последнее время резко возросло число взрослых со впервые выявленным туберкулёзным спондилитом. Они составляют 70% среди поступивших на хирургическое лечение. Мужчины болеют туберкулёзом позвоночника чаще, чем женщины, в среднем в соотношении 55:45. По локализации поражения на первом месте стоит грудной (60%), на втором — поясничный (30%) отдел позвоночника. Частота поражения шейного и крестцового отделов составляет по 5%. Двойные и тройные локализации поражения ранее встречали редко, сейчас же частота их увеличилась и составляет у взрослых около 10%. Количество поражённых позвонков колеблется в значительных пределах. У впервые выявленных больных чаще всего обнаруживают поражение 2-3 позвонков (65%), деструкцию тела одного позвонка встречают в 1-3% случаев. Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и грудо-поясничного отделов позвоночника. У длительно болеющих может быть поражено 10 и более позвонков. Локальное поражение задних структур (дуг, суставных, остистых и поперечных отростков) наблюдают редко. В последние годы увеличилось количество больных туберкулёзом позвоночника в сочетании с активным туберкулёзом лёгких, почек, глаз и других органов.

Классификация туберкулеза позвоночника

По характеру активного процесса различают V стадий туберкулёзного спондилита:

I стадия — первичный туберкулёзный остит,

IIа стадия — прогрессирующий спондилоартрит без нарушения функции:

IIб стадия — прогрессирующий спондилоартрит с нарушением функции;

Читайте также:  Обмороки при остеохондрозе шейного отдела позвоночника

III стадия — хронический деструктивный спондилит с полной утратой функции;

IV стадия — посттуберкулёзный спондилоартроз (последствие перенесённого спондилита).

Клиническое излечение устанавливают у лиц. получивших комплексное, в том числе хирургическое, лечение, при отсутствии клинических и лабораторных признаков активности специфического процесса, анатомических и функциональных нарушений.

Остаточные изменения констатируют при спонтанном или клиническом излечении специфического процесса с образованием инкапсулированных костных очагов обызвествлений и рубцов в мягких тканях, не сопровождающихся выраженными анатомо-функциональным нарушениями и жалобами больных.

Распространённость поражения определяется количеством поражённых позвонков. Применительно для позвоночника это будет выглядеть следующим образом.

К локальному (ограниченному) поражению относят туберкулёзный остит — одиночный очаг в пределах одного позвонка или поражение в пределах одного ПДС.

Распространёнными являются поражения, которые определяются в двух и более смежных ПДС.

Множественными являются поражения двух и более не смежных ПДС.

К сочетанным формам относят поражения двух и более органов, относящихся к разным системам.

Локализация поражения, туберкулёзный процесс в позвоночном столбе может локализоваться как в передних отделах позвонков (тела, корни дуг), так и задних — в суставных, поперечных, остистых отростках и дугах позвонков. Поражение задних отделов позвонков часто называют задним спондилитом. Соответственно расположению поражённых позвонков, указывают отдел позвоночного столба и номер позвонка.

Осложнения. Общие осложнения туберкулёза (токсико-аллергические поражения, амилоидоз, вторичный иммунодефицит и др.). Местные воспалительные осложнения: абсцессы, свищи. Ортопедические осложнения: деформации, нестабильность позвоночника. Неврологические осложнения: корешковый синдром, синдром пирамидной недостаточности, парезы различной глубины, плегия, миелопатия, нарушения функции тазовых органов.

Патогенез (что происходит?) во время Туберкулеза позвоночника :

Из первичного очага МБТ гематогенным путем могут заноситься в любую часть скелета. Вероятность риска тем выше, чем меньше возраст ребенка. В большинстве случаев поражение костей туберкулезом происходит в течение первых 3 лет после первичной инфекции, но может быть и значительно позже. Хотя могут быть поражены любая кость или сустав, имеются участки скелета, наиболее часто поражаемые болезнью.

Наиболее распространенным местом туберкулезного поражения является позвоночник, тогда как бедренная кость, коленный сустав и кости нижних и верхних конечностей поражаются реже. Вместе с тем боли в пораженной туберкулезом пяточной кости могут быть одним из ранних симптомов болезни, поскольку пяточная кость находится под постоянной нагрузкой при ходьбе.

При туберкулезе опухание пораженных суставов нарастает медленно, без высокой температуры и острой боли, хотя температура пораженных суставов выше, чем непораженных. Медленное начало опухания сустава или кости указывает на возможность туберкулезного процесса.

Симптомы Туберкулеза позвоночника :

Туберкулез позвоночника не ощущается в течение первого года жизни. Заболевание проявляется, когда ребенок начинает ходить и прыгать, и первым признаком болезни является боль.

Симптомы поражения позвоночника на разных уровнях

При поражении шейных позвонков больной предпочитает не поворачивать голову и сидеть, подпирая подбородок рукой. Он может ощущать боль в шее или плечах. Признаки абсцесса могут выражаться мягкой, флюктуирующей припухлостью с обеих сторон шеи позади грудино-сосцевидной мышцы или проступают в задние отделы глотки.

Поражение позвонков грудного отдела характеризуется напряженным состоянием спины. Поворачиваясь, больной сначала переступает ногами. При попытке поднять предмет с пола он сначала сгибает колени, в то время как спина остается прямой. Позже на спине может проявиться видимая припухлость или изгиб позвоночника (горб), указывающие на место разрушения позвонков.

Если абсцесс продолжает увеличиваться, воспаление распространяется вправо или влево по грудной клетке, проявляясь мягкой припухлостью. (Похожий холодный абсцесс может быть при туберкулезе межреберных лимфатических узлов.) Если абсцесс увеличивается вокруг позвоночника, то это может привести к сдавлению спинного мозга и параличу.

Если поражены позвонки нижних отделов позвоночника (поясничного отдела), то гной может проникать в мышцы так же, как это имеет место при формировании процесса в верхних отделах позвоночника.

Диагностика Туберкулеза позвоночника :

При наличии клинических признаков туберкулеза костей и суставов проводится следующее дополнительное обследование:

1. Обзорные переднезадние и боковые рентгенограммы грудной клетки, а также по возможности компьютерная томография.

Наиболее часто встречающиеся симптомы: исчезновение передней верхней и нижней кривизны позвоночника, а также уменьшение межпозвоночных пространств.

Приблизительно у 10% пациентов имеются множественные поражения. Локальный абсцесс одновременно может нарушать целостность нескольких позвоночных тел.

Внутригрудной абсцесс может сформировать образование, напоминающее аневризму аорты.

2. Анализ крови на антистафилококковый и антистрептолизи-новый гемолиз, тифоидные и паратифоидные титры могут помочь диагностике в хорошо оборудованных центрах.

3. Игловая биопсия может также быть полезна в трудных случаях при наличии опытных гистологов.

Осложнения. Главное осложнение — слабость или паралич нижних конечностей. Мышечная слабость наступает иногда очень быстро. Если начало лечения своевременное, можно надеяться на быстрое облегчение состояния (в отличие от паралича из-за опухоли и т.д.).

Дифференциальный диагноз. В большинстве случаев диагноз устанавливается достаточно точно, но ошибочный диагноз туберкулеза может быть поставлен при:

1) пиогенных инфекционных заболеваниях (например, стафилококковых);

2) кишечных инфекционных заболеваниях (например, тиф, паратиф);

Рентгенологические признаки обычно достаточно характерны, чтобы правильно верифицировать диагноз.

Лечение Туберкулеза позвоночника :

Лечение туберкулеза костей и суставов

При лечении больного костно-суставным туберкулезом необходимо:

1) повышение защитных сил организма для борьбы с инфекцией;

2) быстрейшее восстановление функции пораженного органа.

Для правильной организации лечебных мероприятий нужно учитывать:

1) реакцию организма на инфекцию;

2) форму и стадию процесса;

3) давность заболевания, возраст больного;

4) состояние внутренних органов и лимфатического аппарата.

Санаторно-гигиенический метод является основой лечебного комплекса при костно-суставном туберкулезе. Этот метод представляет собой сочетание таких элементов, как режим дня, полноценное питание, климатотерапия, мероприятия, воздействующие на нервно-психический фактор больного. Наилучшие результаты достигаются при лечении в стационаре санаторного типа.

Местное ортопедическое лечение преследует две цели:

1) если больной физически активен — создание условий покоя и разгрузки пораженного органа;

2) если физическая активность утеряна или снижена — восстановление нормальной функции, постепенное увеличение нагрузки (ходьба).

Химиотерапия свела практически к нулю летальность при костно-суставном туберкулезе, уменьшила процент осложнений, сократила длительность активной стадии и течение всего процесса до его затихания, повысила возможность вернуть или сохранить пораженному органу его нормальную функцию.

При проведении антибактериальной терапии необходимы четкая методика, систематическое применение обоснованной комбинации препаратов и целесообразная их смена с учетом стадий костно-туберкулезного процесса.

Профилактика Туберкулеза позвоночника :

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. Причинами эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в нашей стране являются ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения, рост числа лиц без определенного места жительства и занятий, активизация миграционных процессов.

Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3.2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2.5 раза выше, чем женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 — 29 и 30 — 39 лет.

Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель.

В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий:

— проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

— раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. Это мероприятие сможет также уменьшить заболеваемость людей, вступающих в контакт в очагах с больными.

— проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота.

— увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях.

— своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.

Дата добавления: 2015-04-24 ; Просмотров: 2687 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Хирургическое лечение туберкулезных спондилитов с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта

Дата публикации: 26.04.2018 2018-04-26

Статья просмотрена: 1128 раз

Туйчиев Н. Н. Хирургическое лечение туберкулезных спондилитов с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта // Молодой ученый. — 2018. — №10.1. — С. 55-57. — URL https://moluch.ru/archive/196/49443/ (дата обращения: 29.01.2020).

Актуальность: Туберкулез позвоночника в структуре костно-суставного туберкулеза занимает первое место и составляет до 82,4%. [3,c.30;2,с.2;1,с.222] Из-за сопутствующих заболеваний внутренних органов, в том числе желудочно-кишечного тракта снижается эффективность этиотропной терапии, что становится причиной непереносимости антибактериальных препаратов, особенно в предоперационном периоде. При комплексном лечении пациентов данной группы необходимо применять радикально-восстановительные оперативные вмешательств пораженного отдела позвоночника на раннем этапе лечения. Компрессия спинного мозга у больных туберкулезным спондилитом и положение пациента “постельный режим” приводить к дефициту мышечной деятельности и развитию нарушений функции желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время разработка новых методов изучения семиотики и дальнейшего совершенствования имеющихся методик в целях ранней диагностики, лечения и профилактики функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных туберкулезом позвоночника является актуальной проблемой современной фтизиоортопедии.

Цель: Повышение эффективности хирургической и патогенетической терапии с учетом функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у больных туберкулезным спондилитом.

Методы и объем исследования: Обследовано 110 больных с впервые выявленными осложненными формами туберкулеза позвоночника. Давность заболевания составляла от 3 месяцев до 1,5 года. Среди обследованных преобладали женщины – 51,8% (n=57), мужчины составили 48,1% (n=53). Возраст пациентов составлял от 18 до 69 лет, в среднем 38,4 +1,0 лет. До 20 лет -27,2 % (n=30), от 21 до 40 лет – 31,8% (n=35), от 41 до 60 лет -28,1% (n=31), старше 60 лет -12,7% (n=14).

При анализе возрастного состава установлено, что наиболее чаще регистрируются больных в возрасте от 30 до 45 лет. В зависимости от сроков выполнения оперативных вмешательств больные разделены на 2 группы: 1-я (основная) группа 65 (59,0%) больных, операция выполнена в течение первых 6 месяцев с момента выявления заболевания. В этой группе трансплантатом послужил комбинированный имплантат (кейдж+аутокость). 2-я (контрольная) группа – 45 (40,9%), операция выполнена в поздние сроки, до 1,5 года после выявления. Трансплантатом была аутокость: – у 25 фрагмент крыла подвздошной кости, – у 20 больным ребро. Все больные прошли рентгенотомографическое обследование, МРТ, МСКТ пораженного отдела позвоночника, УЗИ и МСКТ внутренних органов, функциональное исследование сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Локализация специфического процесса в позвоночнике: в шейном отделе в 1-й группе у 5 (7,6%) больных, во 2-й группе – у 3(6,6%), в грудном отделе в 1-й группе – у 20 (30,7%) , во 2-й группе у 12 (27,6%) больных, в грудопоясничном отделе: в 1-й группе у 19 (20,9%) больных, а во 2-й группе у 15(33,3%) больных, в поясничном отделе в 1-й группе – у 14 (21,5%) , во 2-й группе у 13 (28,8%), в пояснично-крестцовом отделе в 1-й группе – у 7 (10,7%) , а во 2-й группе у 2 (4,4%) больных.

У больных с осложненными формами туберкулеза позвоночника выделены 4 варианта течения функциональных нарушений с учетом клинического синдрома. (Денисов М.Ю.2005). У больных основной группы эквивалентом боли служило чувство дискомфорта в эпигастрии. Больные часто затруднялись в точной локализации боли. При туберкулезном спондилите, осложненном спинномозговыми расстройствами и компрессией спинного мозга, повышается порог чувствительности висцеральных рецепторов, воспринимающих боль, угнетается двигательная функция кишечника. Боли возникали в верхних отделах живота, больше в эпигастрии, иногда в около – пупочной области. У 57 (51,8%) пациентов беспокоили постоянные тупые ноющие боли, интенсивность которых варьировала от умеренной – у 8 (14,0%), до слабовыраженной – у 6 (10,5%): у 4 (7,0 %) пациентов боли носили острый или режущий характер. 12(21,0%) больных отмечали четкую связь болей с приёмом пищи, причем у 4 (33,3%) из них были ранние боли, у 3 (25,0%) – поздние, у 5 (41,6%) – их сочетание. 9 (15,7%) пациентов жаловались на голодные боли, 3 (33,3%) из них – на ночные. Не связывали возникновение болей с приёмом пищи 6 (10,5%) больных. У 11 (19,2%) больных имел место диспепсический синдром: плохой аппетит, тошнота, изжога, отрыжка, метеоризм и боли в эпигастрии.

Большинство больных 1-й и 2-й групп имело поражение 2-3 позвонков (65,8% и 75,0%), поражения 4-х и более позвонков установлено у 80,5% -1-й и 14 (70,0%) – 2-й группы больных. У обследованных больных показанием к радикально-восстановительным операциям на позвоночном столбе явилось:табл.1

Показания к радикально-восстановительным операциям

источник