Меню Рубрики

Шейно грудной переход отдел позвоночника

Шейно-грудной переход (ШГП) отличается уникальной анатомией и биомеханикой, позволяющей передавать движения с одного отдела позвоночника на другой. Важнейшая часть этого сегмента расположена в пределах С7-Т3 и поэтому стабилизация шейно-грудного перехода (ШГП) часто затрагивает именно эти позвонки.

Шейно-грудной переход (ШГП) представляет собой переходную зону от мобильного шейного отдела к ригидному грудному, который сочленяется с ребрами, ограничивающими его подвижность. Шейно-грудной переход (ШГП) отличается тем, что здесь происходит смена шейного лордоза на грудной кифоз. В результате этой смены при нестабильности развивается значительная нагрузка на шейно-грудной переход (ШГП).

Рентгенография шейно-грудного перехода (ШГП) часто затруднена, так как при исследовании в боковой проекции происходит «наложение» плечевой кости. Тщательное изучение данных лучевой визуализации, в частности данных КТ — решающий этап в планировании доступа и определении ориентиров для установки фиксирующей конструкции.

Показанием для стабилизации шейно-грудного перехода (ШГП) считают анатомическую (структурную) нестабильность и наличие очагов, которое может приводить к патологическим изменениям позвоночного канала. Структурные деформации на этом уровне включают последствия травм, развития опухолей, инфекций и формирования грыж дисков. Стабилизация ШГП может быть выполнена как из переднего, так и из заднего доступа. Каждый из этих вариантов имеет свои показания, противопоказания и особенности.

а) Топографическая анатомия стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника. Ключевые анатомические особенности шейно-грудного перехода (ШГП):

— С7-позвонок считается переходной зоной и отличается от остальных позвонков субаксиального отдела маленькими размерами латеральных масс. Латеральные массы имеют общую тенденцию к уменьшению от С5 (11 мм) до С7 (8,7 мм). Это является причиной, по которой в этом позвонке не используют винты.

— Хотя латеральные массы и уменьшаются в размере, толщина ножек дуги позвонка постепенно увеличивается от С5 к С7 (от 5,2 мм к 6,5 мм соответственно). При этом их длина остается неизменной на протяжении всего субаксиального отдела и составляет приблизительно 6,9 мм.

— Считается, что С7 позвонок более удобен для транспедикулярной фиксации, чем для фиксации винтом за латеральные массы, что доказано во многих исследованиях, подтвердивших безопасность и надежность этого метода.

— В субаксиальном сегменте (С3-С6) транспедикулярная фиксация винтами вызывает определенные трудности. В связи с этим в этом отделе принято использовать фиксацию за латеральные массы.

— Фиксация за пластинку дуги позвонка используется на позвонках С2 и С7. Этот вариант не может быть использован в субаксиальном отделе. Причина в размерах пластинки — она не превышает здесь 3 мм, таким образом, использование винтов диаметром 3,5 мм нецелесообразно.

— Ножки дуг позвонков СЗ-С5 часто настолько малы, что непригодны для удовлетворительной транспедикулярной фиксации. Угол ножки также уменьшается от 50° в медиальном направлении на уровне С5 до 11° на уровне Т5.

— Задняя фиксация ШГП показала большую состоятельность, чем моновариант передней фиксации, до ее дополнения задним вариантом.

Выбор доступа зависит от целей, поставленных хирургом. Фиксация может быть достигнута с помощью переднего, заднего доступа или их комбинации. Современные технологии позволяют обеспечить отличные реконструктивные и фиксационные возможности при многих патологических состояниях. Хирург должен быть способен выполнить фиксацию в любом случае и, таким образом, должен быть знаком с различными моделями стабилизирующих конструкций.

б) Показания для переднего доступа к шейно-грудному переходу. Доступ к нижней части шейно-грудного перехода (ШГП) часто ограничен из-за расположения здесь жизненно важных анатомических структур, таких как крупные сосуды, ключица, грудина, грудная клетка, грудной проток, гортанные нервы, симпатический ствол, пищевод и трахея. К счастью, большая часть фиксирующих конструкций устанавливается из заднего или заднебокового доступов. Однако существуют два показания для проведения вентральной стабилизации:

1. Резекция очагов тел С7-Т3-4. К ним относятся межпозвонковые грыжи дисков на этих уровнях, а также опухоли и очаги инфекции.

2. Кифотическая деформация ШГП. Такой вид деформации может потребовать стабилизации как спереди, так и сзади.

Применение исключительно передней фиксации ограничено, однако она применяется при дискэктомии спереди на одном уровне и фиксации на С7-Т1. Использование пластин спереди рекомендовано по биомеханическим причинам. Более того, корпэктомия одного позвонка (С7 или Т1) успешно фиксируется пластиной спереди и внедрением опорного трансплантата или кейджа при отсутствии патологических изменений задних отделов или нестабильности. При двух и более уровнях корпэктомии выполненных на ШГП рекомендована дополнительная фиксация сзади.

в) Полложение пациента. Пациент лежит на операционном столе, на спине. Руки находятся под туловищем, а шея расположена на гелевой подушке в положении легкого разгибания.

г) Техника передней стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника:

1. Нижний цервикальный доступ:

— Это расширенный передний цервикальный доступ к С-отделу позвоночника. Продольный разрез выполняется немного медиальнее грудино-ключично-сосцевидной (ГКС) мышцы, затем идет вглубь к позвонкам. Сонное влагалище отводится в латеральном направлении, а пищевод и трахея — в медиальном. Обычно мы рекомендуем выполнять доступ слева во избежание повреждения возвратного гортанного нерва, который чаще расположен с левой стороны. Отметим, что с левой стороны велик риск повреждения грудного протока и его необходимо найти выше уровня С7.

— Ретрактором, наложенным на рану, максимально отводят ее содержимое для лучшего обзора). Прикладывая силу при надавливании на сосудистый пучок и органы, в частности пищевод, проявляют особую осторожность. Для снижения давления на возвратный гортанный нерв может оказаться полезным периодическое ослабление манжеты эндотрахеальной трубки.

— При переднем доступе мы обычно используем пластину translatable и аллотрансплантат, при опухолях — титановый кейдж.

— При выполнении нижнешейного доступа в большинстве случаев можно оперировать на уровне Т1-Т2. Трансстернальный или трансмандибулярный доступ обычно необходим для манипуляций на Т3-Т4 позвонках, но возможна комбинация с нижнешейным доступом для подхода к позвонкам нижнешейного отдела.

— Оригинальная методика была изменена, включая остеотомию рукоятки грудины и ключицы с частичной резекцией грудино-ключичного сочленения (ГКС).

— Более современный метод включает боковую остеотомию рукоятки с одной стороны или срединную остеотомию, при которой ключично-грудинный сустав остается интактным. Это позволяет проводить вмешательства на уровне Т5.

— Когда доступ выполнен, а пищевод достаточно отведен, необходимо проявлять особую осторожность в области расположения крупных сосудов из-за большой вариативности расположения органов. Обычно верхняя граница крупных сосудов расположена на линии Т3-Т4, однако при наличии кифоза она может подниматься до Т2.

— После удаления выше и ниже лежащего диска выполняют корпэктомию. Затем выполняют удаление костного массива тела позвонка с помощью высокоскоростного шейвера.

— После того как очаг нивелирован, устанавливается трансплантат. В случае дегенеративных процессов или установке титановых кейджей при опухолях мы используем аллотрансплантат. При вмешательствах по поводу опухолей или инфекционных очагов эти кейджи перед установкой обычно наполняют аллокостью.

— Пластина крепится спереди и фиксируется к выше и нижележащим концевым пластинкам тел позвонков. Мы используем короткие пластины, чтобы они отстояли от края соседнего диска на достаточном расстоянии. Пластина крепится винтами, размер которых подбирается по данным рентгенографии.

— При повреждении рукоятки грудины ее восстанавливают и фиксируют с помощью пластин или стернальных спиц. Если ключица или ее головка были удалены, проводят реконструкцию с помощью минипластин.

— Возможные осложнения включают повреждение гортанного возвратного нерва, грудного протока, пищевода, сонного влагалища (сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва) и магистральных сосудов (брахицефальный ствол, аорта).

— Особое внимание необходимо уделить определению месторасположения крупных сосудов, чтобы получить максимальную информацию о доступе во избежание несостоятельности конструкции.

— Когда требуется выполнить манипуляцию на Т4, возникает необходимость в торакотомии. Она не используется при операциях на нижнешейном отделе, если не выполнить «сонный» разрез к грудине и не продолжить его в горизонтальном направлении по четвертому ме-жреберью медиально до средней подмышечной линии. В этом случае стернотомия выполняется вслед за торакотомией, обеспечивая таким образом доступ к телам позвонков от С3 до Т4-Т5.

Разрезы при выполнении доступа через рукоятку грудины:
А. Поперечный разрез вдоль яремной вырезки с продолжением по срединной линии рукоятки грудины.
Б. Косой разрез вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с продолжением по срединной линии рукоятки грудины.
В. Т-образный разрез.
а — Грудино-ключичный сустав сохраняют интактным, отводя его единым блоком на грудинной порции грудино-ключичного сустава (ГКС).
б — Необходимо определить крупные сосуды после отведения рукоятки грудины и жировой прослойки под ней. При необходимости лигируют нижние щитовидные сосуды.
а — Анатомия артерий шеи и грудной клетки.
б — Отведение крупных сосудов каудально (вниз), висцерального влагалища медиально, сонного влагалища латерально дает доступ к превертебральной фасции.
а — Разрез при комбинации нижнешейного доступа и стернотомии.
б — Доступ после стернотомии. Необходимо придерживаться срединной линии во избежание повреждения плевры и предельно аккуратно выполнять стернотомию для предотвращения повреждения крупных сосудов.
а — Стернотомия. Необходимо визуализировать возвратный гортанный нерв наряду с крупными сосудами.
б — Вид после наложения ранорасширителей после выполнения стернотомии.
Послеоперационные рентгенограммы С7-Т1 после передней дискэктомии шейного отдела и металлостеосинтеза у 43-летней пациентки с грыжей диска С7-Т1 вызвавшей миелопатию.
А. Прямая проекция. Б. Боковая проекция.
Рентгенограммы после корпэктомии С7, дискэктомии С6-Т1 и их остеосинтеза из переднего доступа и металлоостеосинтез С5-Т1 из заднего доступа у 50-летней пациентки с метастазом в С7.
А. прямая проекция. Б. боковая проекция.
Использование (А) ретрактора для выполнения корпэктомии С7 и (Б) аллотрансплантата для последующего остеосинтеза.
(В) Послеоперационная плановая рентгенограмма, на которой визуализируется металлоконструкция, соединяющая позвонки С6-Т1.

источник

ПРИЕМЫ МОБИЛИЗАЦИИ НА ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

1. Мобилизация ребер.

Пациент занимает положение лежа на животе, руки должны свободно висеть по краям кушетки. Чтобы получить легкий кифоз, под грудь необходимо подложить небольшую подушку.

Встать сбоку от пациента со стороны, противоположной той, на которой будет оказываться воздействие, немного развернув корпус к стопам пациента.

Выбрав ребро для проведения приема, положить основание ладони, отягощенное другой рукой, на угол ребра.

Пациент должен сделать глубокий вдох, во время которого (в течение 4-5 секунд) следует удерживать ребро ладонью. Мобилизация происходит с использованием прямого усилия межреберных мышц.

Для того чтобы при необходимости увеличить степень воздействия приема мобилизации, следует за счет сгибания верхней части своего тела (на вдохе пациента) оказать давление на ребро путем смещения его вниз.

Прием можно повторять 5-10 раз.

Данный прием мобилизации применяется для II-XII ребер при уменьшении экскурсии грудной клетки. Проводить прием пожилым людям нужно с большой осторожностью, в противном случае ребро может треснуть.

2. Мобилизация области шейно-грудного перехода.

Исходное положение для пациента — сидя на кушетке, пальцы обеих рук, соединенные в замок, лежат на затылке.

Врач должен встать за спиной пациента.

Просунуть руки (со стороны груди) в пространство, образованное боковой поверхностью шеи, плечом и предплечьем пациента, и положить кисти на заднюю поверхность шеи больного. Указательный и средний пальцы обеих рук должны лежать на поперечном отростке вышележащего позвонка того сегмента, на который будет оказываться воздействие (рис. 236).

Затем нужно произвести вытягивание шейно-грудного отдела позвоночника в передневерхнем направлении. Вытягивание производится не силой рук, а с помощью всего тела, которое отклоняется назад (колени при этом выпрямляются). Грудная клетка должна быть прижата к спине пациента.

Повторять прием следует 6-7 раз.

Данный прием мобилизации применяется для определения функциональных повреждений ПДС в месте шейно-грудного перехода.

3. Мобилизация верхнегрудного отдела позвоночника.

Пациент садится на кушетку, скрестив руки перед лбом. Левая его рука обхватывает правое плечо под локтевым суставом, а правая -левое плечо.

Следует встать лицом к пациенту и провести кисти в промежуток между шеей и плечами пациента (рис. 237). При этом кисти должны опираться на область, выбранную для мобилизации.

Затем нужно притянуть руками пациента в свою сторону, сделав с этой целью шаг назад и приподняв локти. Это приведет к разгибанию верхнегрудного отдела позвоночника.

Далее следует опустить локти и сделать шаг по направлению к пациенту, полностью ослабив давление на участок, подвергшийся мобилизации.

Повторять прием нужно 6-10 раз, очень важно, чтобы его ритм совпадал с ритмом дыхания пациента.

Данный прием выполняется как подготовка для манипуляций на верхнегрудном отделе позвоночника или как самостоятельный прием при общей гипомобиль-ности этого участка.

4. Мобилизация среднегрудного и нижнегрудного отделов позвоночника.

Исходное положение пациента — сидя на кушетке, под ногами невысокая табуретка. Руки вытянуты вперед.

Врач должен встать сбоку от больного, установив одну ногу на стул. Предплечье той руки, которая находится на стороне ноги, стоящей на стуле, нужно подставить под локтевые суставы пациента, чтобы зафиксировать их (колено ноги, поставленной на стул, должно подпирать это предплечье). Другую руку следует расположить на том участке грудного отдела позвоночника, на котором будет выполняться прием мобилизации. Основание ладони должно лежать на остистых отростках.

На выдохе больного нужно надавить основанием ладони на выбранный участок. Чтобы усилить давление и добиться разгибания грудного отдела позвоночника, необходимо немного повернуть свое колено наружу.

Прием должен выполняться медленно, согласовываясь с ритмом дыхания больного. Повторить его можно 5-10 раз.

Данный прием мобилизации применяется при гипомобильности среднегрудного и нижнегрудного отделов позвоночника.

5. Мобилизация грудного отдела позвоночника с выполнением ротации.

Исходное положение пациента — сидя на кушетке «верхом», ноги располагаются по ее краям. Кисти рук, сцепленные в замок, лежат на затылочно-темен-ной области головы.

Врач должен встать,со спины пациента и чуть сбоку от него.

Левую руку нужно подвести под подмышечную впадину левой руки пациента в пространство, образованное боковой поверхностью шеи пациента, его плечом и предплечьем, и обхватить правое плечо больного. Подушечку большого пальца правой руки следует установить перпендикулярно сбоку на остистый отросток нужного сегмента. Палец должен удерживать сегмент от смещений во время проведения приема мобилизации (рис. 238).

Потянуть плечо пациента в направлении ротации. Корпус больного должен вращаться так, чтобы усилие сконцентрировалось чуть выше большого пальца правой руки. Этот палец должен оказывать противоположное давление на остистый отросток нижнего позвонка сегмента, чтобы сегмент, находящийся немного выше пальца, не сдвигался. Когда пред’напряжение в этом сегменте будет достигнуто, следует плавно усилить ротацию.

Прием выполняется на вдохе пациента, повторять его следует 5-10 раз.

Полезно будет провести мобилизацию в обе тороны. Если прием проводится по отношению к нескольким сегментам, воздействие следует начинать с вышележащих сегментов. Данный прием мобилизации используется для подготовки к проведению манипуляций на грудном отделе позвоночника. Рекомендуется при всех случаях гипомобильности ПДС.

ПРИЕМЫ МАНИПУЛЯЦИИ НА ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

1. Пациент занимает положение лежа на спине у самого края кушетки, его руки, сцепленные в замок, расположены под затылком, а локти лежат в саггитальной плоскости параллельно. Врач должен расположиться сбоку от больного.

Согнуть руку, дальнюю от пациента, наклониться и положить предплечье на локтевые суставы пациента, обхватив локтевой сустав одноименной руки пациента. Другую руку нужно подвести под спину пациента, захватив кистью остистый отросток нижнего позвонка нужного сегмента.

На выдохе пациента нужно несколько раз подряд легко надавить своим корпусом на локтевые суставы пациента, усилие должно быть нацелено на выбранный ПДС, зафиксированный кистью снизу.

Ощутив кистью той руки, которая держит позвонок, состояние преднапряже-ния, следует резким движением налечь на локтевые суставы пациента (не сдвигая своего предплечья, лежащего на них). Сила давления должна быть направлена вниз и вперед. Необходимо следить, чтобы зафиксированный позвонок не смещался при этом. Производить манипуляцию следует на выдохе пациента.

Данный прием применяется при гипомобильности ПДС грудного отдела.

2. Манипуляция на грудном отделе позвоночника с применением ротации и коротких рычагов.

Пациент занимает положение лежа на спине, руки свободно вытянуты вдоль туловища.

Врач должен находиться сбоку, на уровне того участка грудного отдела позвоночника, который выбран для проведения манипуляции.

Основное в данном приеме — взаимная противоротация обеих позвонков ПДС.

Прием можно выполнять по часовой стрелке. Для этого следует перекрестить руки на соседних позвонках таким образом, чтобы гороховидные косточки основания ладоней плотно лежали на поперечных отростках с обеих сторон позвоночника.

Можно выполнить этот манипуляционный прием против часовой стрелки, для этого нужно поменять положение рук на противоположное.

Чтобы правильно расположить руки, следует определить проекцию поперечных отростков на поверхность спины, для чего необходимо сначала найти на выбранном участке три остистых отростка, расположенных рядом, и провести воображаемую линию через них.

Далее нужно провести перпендикулярно этой линии две линии, разделяющие остистые отростки, и отложить на них отрезки в обе стороны по 3 см. Именно в этом месте на поверхность спины и будут спроецированы поперечные отростки выбранного позвонка.

Установив основания ладоней на поперечных отростках, следует разогнуть свои локтевые суставы и наклониться над пациентом. Давление должно производиться весом верхней половины тела до тех пор, пока не возникнет ощущение сопротивления. Далее следует 2-3 раза повторить надавливание на выдохе пациента, заканчивая каждый прием после ощущения предела сопротивления. После ощущения этого предела (на глубине выдоха пациента) можно выполнить толчок, резко опустив вниз верхнюю часть тела. Одновременно должно выполняться дистракционное усилие в сегменте с помощью кистей рук.

Данный прием манипуляции применяется при гипомобильности сегмента грудного отдела позвоночника. Не рекомендуется проводить эту манипуляцию людям пожилого возраста, т. к. в результате возрастного остеопороза могут произойти переломы ребер. Не показан прием и больным с заболеваниями органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

3. Манипуляция «тяни-толкай» (по А. Стоддарту).

Исходное положение пациента — лежа на животе. Под грудь (на уровне нужного участка) необходимо положить небольшую подушку для обеспечения переднего сгибания. Руки должны быть вытянуты вдоль туловища, а кисти следует положить под таз. Врач должен встать сбоку от пациента, позади участка, на котором будет выполняться манипуляция. Большие пальцы обеих рук нужно положить на боковые поверхности двух соседних остистых отростков позвонков, из которых состоит данный сегмент (рис. 239).

Надавить пальцами одной руки на остистый отросток позвонка (например, позвонка D 6) и сместить его в правую сторону, а палец другой руки в это время производит смещение остистого отростка (позвонка D 6) в левую сторону.

В тот момент, когда возникнет состояние преднапряжения (устойчивое ощущение сопротивления сегмента оказанному давлению), необходимо произвести манипуляционный толчок, сделав резкое движение навстречу друг другу большими пальцами обеих рук.

Манипуляция производится при гипомобильности ПДС грудного отдела позвоночника. Запрещается проводить ее больным с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также людям пожилого возраста.

4. Манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с проведением ротации и противоудержания.

Исходное положение пациента — лежа на животе у края кушетки, руки свободно лежат вдоль туловища, а подбородок должен опираться о кушетку.

Врач должен находиться на уровне плечевого пояса пациента, сбоку от него.

Наклонившись над пациентом, нужно установить ногтевую фалангу большого пальца правой руки против боковой части остистого отростка нижнего позвонка нужного сегмента с правой стороны. Кисть левой руки следует расположить на левой стороне головы, на ее височно-теменной области (рис. 240).

Согнуть кистью левой руки шейный отдел позвоночника по направлению от себя, а затем произвести этой же рукой вращательное движение головы и шеи пациента к себе. После того как над большим пальцем правой руки возникнет максимальная концентрация усилия, необходимо выполнить энергичный толчок с помощью большого пальца правой руки. Толчок должен производиться в направлении вниз и поперек, на глубине выдоха пациента. Одновременно с движением большого пальца правой руки левая рука, лежащая на голове пациента, должна немного усилить сгибание шейного отдела позвоночника в сторону.

Необходимо помнить, что все движения головы пациента должны производиться вокруг опоры — его подбородка.

Данный прием манипуляции применяется при сегментарной гипомобильно-сти в области верхнегрудного отдела позвоночника и шейно-грудного перехода, при острых и хронических болях, возникающих в результате гипомобильности. 5. Манипуляция на грудном отделе позвоночника с применением колена. Для выполнения этого приема пациент должен занять положение сидя, руки сцепить в замок на затылке.

Положение врача — сзади пациента, правая нога согнута в колене и опирается на кушетку. Коленный сустав должен плотно прижиматься к тому участку позвоночника, на котором будет выполняться манипуляция, колено должно упираться в остистый отросток нижнего позвонка выбранного ПДС.

Руки необходимо провести под подмышечными впадинами через пространства, образованные плечом и предплечьем пациента, обхватить кистями обеих рук запястья больного (рис. 241).

Передвигая колено, можно таким образом провести манипуляцию любого участка грудного отдела позвоночника.

При ограничении наклона туловища пациента необходимо твердо упереться в остистый отросток нижнего позвонка выбранного сегмента и обеими руками надавить на запястья пациента. В результате произойдет наклон вперед грудного отдела позвоночника вплоть до той точки, где колено упирается в позвоночник.

Чтобы определить наступление состо
яния преднапряжения, можно на какой-
то момент освободить левую руку и произвести пальпацию тканей нужного сег
мента большим пальцем. Когда состояние преднапряжения будет достигнуто, на выдохе пациента следует произвести манипуляционный толчок, резким малоамплитудным движением увеличив переднее сгибание грудного отдела позвоночника пациента против своего колена.

При ограничении наклона туловища пациента назад (разгибание) манипуляционный толчок относительно колена врача должен производиться более точным движением. Опираясь предплечьями о плечи пациента со стороны подмышечных впадин, следует потянуть вверх и на себя запястья пациента, произведя таким способом накатывание на колено верхней части корпуса больного. Нижняя часть корпуса, находящаяся ниже колена, должна при этом разогнуться. В момент возникновения преднапряжения, на выдохе больного нужно выполнить манипуляционный толчок, резким и отрывистым движением подтянув на себя верхнюю часть корпуса пациента против своего колена. Толчок должен быть направлен вперед и немного вниз относительно колена.

При сегментарной гипомобильности в направлении ротации прием манипуляции проводится таким же способом, но в этом случае колено правой ноги нужно установить против поперечного отростка нижнего позвонка того сегмента, на который направлена манипуляция.

источник

Мобилизация в положении лежа. Это упражнение мобилизует блокированные сегменты позвоночника от III грудного до VI шейного позвонка.

Лягте на спину на жесткую поверхность. Под грудной отдел позвоночника подложите небольшую плоскую подушку с жестким ровным краем (можно использовать завернутую в полотенце книгу) так, чтобы ее верхний край подпирал нижний позвонок блокированного сегмента.

Эта подушка выравнивает грудной кифоз и фиксирует блокированный сегмент. Вторую подушку подложите под голову, чтобы привести блокированный сегмент в состояние преднапряжения. На выдохе медленно, с силой выдвиньте подбородок вперед (рис. 75). При этом шейный отдел позвоночника наклонится вперед, сместится назад и мобилизует блокированный сегмент.

Повторите упражнение несколько раз, чуть-чуть меняя положение на лежащей под спиной подушке, чтобы нащупать место блокирования или мобилизовать несколько соседних блокированных суставов.

ВНИМАНИЕ! Упражнение не показано при выраженном кифозе.

Мобилизация в положении сидя. Этим упражнением можно мобилизовать блокированные сегменты позвоночника примерно от V грудного до VI шейного позвонка.

Сядьте на стул с высокой прямой спинкой, опираясь на верхний край спинки нижним позвонком блокированного сегмента для его фиксации. Эта точка становится точкой опоры рычага при мобилизации. Для того чтобы сместить точку опоры вверх, подвиньтесь вперед на сиденье стула; чтобы сместить точку опоры ниже, подвиньте ягодицы ближе к спинке стула.

На вдохе вытяните голову вперед, не наклоняя ее (немного вытягивая вперед подбородок). При движении головы вперед не следует отрывать спину от спинки стула, чтобы не потерять точку фиксации и не травмировать блокированный и вышележащие сегменты слишком резким движением (рис. 76, а).

На выдохе опустите глаза вниз и очень осторожным движением сместите голову назад до упора, слегка прижимая к шее подбородок (рис. 76, б). Нужно следить за тем, чтобы

Рис. 76. Мобилизация блокированных сегментов в положении сидя

голова двигалась строго в горизонтальной плоскости, без наклона вперед или назад.

Повторите упражнение несколько раз, немного смещая ягодицы по стулу вперед и назад, чтобы нащупать место блокирования или мобилизовать несколько соседних блокированных суставов.

Шейно-грудной переход (ШГП) отличается уникальной анатомией и биомеханикой, позволяющей передавать движения с одного отдела позвоночника на другой. Важнейшая часть этого сегмента расположена в пределах С7-Т3 и поэтому стабилизация шейно-грудного перехода (ШГП) часто затрагивает именно эти позвонки.

Шейно-грудной переход (ШГП) представляет собой переходную зону от мобильного шейного отдела к ригидному грудному, который сочленяется с ребрами, ограничивающими его подвижность. Шейно-грудной переход (ШГП) отличается тем, что здесь происходит смена шейного лордоза на грудной кифоз. В результате этой смены при нестабильности развивается значительная нагрузка на шейно-грудной переход (ШГП).

Рентгенография шейно-грудного перехода (ШГП) часто затруднена, так как при исследовании в боковой проекции происходит «наложение» плечевой кости. Тщательное изучение данных лучевой визуализации, в частности данных КТ — решающий этап в планировании доступа и определении ориентиров для установки фиксирующей конструкции.

Показанием для стабилизации шейно-грудного перехода (ШГП) считают анатомическую (структурную) нестабильность и наличие очагов, которое может приводить к патологическим изменениям позвоночного канала. Структурные деформации на этом уровне включают последствия травм, развития опухолей, инфекций и формирования грыж дисков. Стабилизация ШГП может быть выполнена как из переднего, так и из заднего доступа. Каждый из этих вариантов имеет свои показания, противопоказания и особенности.

а) Топографическая анатомия стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника. Ключевые анатомические особенности шейно-грудного перехода (ШГП):

— С7-позвонок считается переходной зоной и отличается от остальных позвонков субаксиального отдела маленькими размерами латеральных масс. Латеральные массы имеют общую тенденцию к уменьшению от С5 (11 мм) до С7 (8,7 мм). Это является причиной, по которой в этом позвонке не используют винты.

— Хотя латеральные массы и уменьшаются в размере, толщина ножек дуги позвонка постепенно увеличивается от С5 к С7 (от 5,2 мм к 6,5 мм соответственно). При этом их длина остается неизменной на протяжении всего субаксиального отдела и составляет приблизительно 6,9 мм.

— Считается, что С7 позвонок более удобен для транспедикулярной фиксации, чем для фиксации винтом за латеральные массы, что доказано во многих исследованиях, подтвердивших безопасность и надежность этого метода.

— В субаксиальном сегменте (С3-С6) транспедикулярная фиксация винтами вызывает определенные трудности. В связи с этим в этом отделе принято использовать фиксацию за латеральные массы.

— Фиксация за пластинку дуги позвонка используется на позвонках С2 и С7. Этот вариант не может быть использован в субаксиальном отделе. Причина в размерах пластинки — она не превышает здесь 3 мм, таким образом, использование винтов диаметром 3,5 мм нецелесообразно.

— Ножки дуг позвонков СЗ-С5 часто настолько малы, что непригодны для удовлетворительной транспедикулярной фиксации. Угол ножки также уменьшается от 50° в медиальном направлении на уровне С5 до 11° на уровне Т5.

— Задняя фиксация ШГП показала большую состоятельность, чем моновариант передней фиксации, до ее дополнения задним вариантом.

Выбор доступа зависит от целей, поставленных хирургом. Фиксация может быть достигнута с помощью переднего, заднего доступа или их комбинации. Современные технологии позволяют обеспечить отличные реконструктивные и фиксационные возможности при многих патологических состояниях. Хирург должен быть способен выполнить фиксацию в любом случае и, таким образом, должен быть знаком с различными моделями стабилизирующих конструкций.

б) Показания для переднего доступа к шейно-грудному переходу. Доступ к нижней части шейно-грудного перехода (ШГП) часто ограничен из-за расположения здесь жизненно важных анатомических структур, таких как крупные сосуды, ключица, грудина, грудная клетка, грудной проток, гортанные нервы, симпатический ствол, пищевод и трахея. К счастью, большая часть фиксирующих конструкций устанавливается из заднего или заднебокового доступов. Однако существуют два показания для проведения вентральной стабилизации:

1. Резекция очагов тел С7-Т3-4. К ним относятся межпозвонковые грыжи дисков на этих уровнях, а также опухоли и очаги инфекции.

2. Кифотическая деформация ШГП. Такой вид деформации может потребовать стабилизации как спереди, так и сзади.

Применение исключительно передней фиксации ограничено, однако она применяется при дискэктомии спереди на одном уровне и фиксации на С7-Т1. Использование пластин спереди рекомендовано по биомеханическим причинам. Более того, корпэктомия одного позвонка (С7 или Т1) успешно фиксируется пластиной спереди и внедрением опорного трансплантата или кейджа при отсутствии патологических изменений задних отделов или нестабильности. При двух и более уровнях корпэктомии выполненных на ШГП рекомендована дополнительная фиксация сзади.

в) Полложение пациента. Пациент лежит на операционном столе, на спине. Руки находятся под туловищем, а шея расположена на гелевой подушке в положении легкого разгибания.

г) Техника передней стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника:

1. Нижний цервикальный доступ:

— Это расширенный передний цервикальный доступ к С-отделу позвоночника. Продольный разрез выполняется немного медиальнее грудино-ключично-сосцевидной (ГКС) мышцы, затем идет вглубь к позвонкам. Сонное влагалище отводится в латеральном направлении, а пищевод и трахея — в медиальном. Обычно мы рекомендуем выполнять доступ слева во избежание повреждения возвратного гортанного нерва, который чаще расположен с левой стороны. Отметим, что с левой стороны велик риск повреждения грудного протока и его необходимо найти выше уровня С7.

— Ретрактором, наложенным на рану, максимально отводят ее содержимое для лучшего обзора). Прикладывая силу при надавливании на сосудистый пучок и органы, в частности пищевод, проявляют особую осторожность. Для снижения давления на возвратный гортанный нерв может оказаться полезным периодическое ослабление манжеты эндотрахеальной трубки.

— При переднем доступе мы обычно используем пластину translatable и аллотрансплантат, при опухолях — титановый кейдж.

— При выполнении нижнешейного доступа в большинстве случаев можно оперировать на уровне Т1-Т2. Трансстернальный или трансмандибулярный доступ обычно необходим для манипуляций на Т3-Т4 позвонках, но возможна комбинация с нижнешейным доступом для подхода к позвонкам нижнешейного отдела.

— Оригинальная методика была изменена, включая остеотомию рукоятки грудины и ключицы с частичной резекцией грудино-ключичного сочленения (ГКС).

— Более современный метод включает боковую остеотомию рукоятки с одной стороны или срединную остеотомию, при которой ключично-грудинный сустав остается интактным. Это позволяет проводить вмешательства на уровне Т5.

— Когда доступ выполнен, а пищевод достаточно отведен, необходимо проявлять особую осторожность в области расположения крупных сосудов из-за большой вариативности расположения органов. Обычно верхняя граница крупных сосудов расположена на линии Т3-Т4, однако при наличии кифоза она может подниматься до Т2.

— После удаления выше и ниже лежащего диска выполняют корпэктомию. Затем выполняют удаление костного массива тела позвонка с помощью высокоскоростного шейвера.

— После того как очаг нивелирован, устанавливается трансплантат. В случае дегенеративных процессов или установке титановых кейджей при опухолях мы используем аллотрансплантат. При вмешательствах по поводу опухолей или инфекционных очагов эти кейджи перед установкой обычно наполняют аллокостью.

— Пластина крепится спереди и фиксируется к выше и нижележащим концевым пластинкам тел позвонков. Мы используем короткие пластины, чтобы они отстояли от края соседнего диска на достаточном расстоянии. Пластина крепится винтами, размер которых подбирается по данным рентгенографии.

— При повреждении рукоятки грудины ее восстанавливают и фиксируют с помощью пластин или стернальных спиц. Если ключица или ее головка были удалены, проводят реконструкцию с помощью минипластин.

— Возможные осложнения включают повреждение гортанного возвратного нерва, грудного протока, пищевода, сонного влагалища (сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва) и магистральных сосудов (брахицефальный ствол, аорта).

— Особое внимание необходимо уделить определению месторасположения крупных сосудов, чтобы получить максимальную информацию о доступе во избежание несостоятельности конструкции.

— Когда требуется выполнить манипуляцию на Т4, возникает необходимость в торакотомии. Она не используется при операциях на нижнешейном отделе, если не выполнить «сонный» разрез к грудине и не продолжить его в горизонтальном направлении по четвертому ме-жреберью медиально до средней подмышечной линии. В этом случае стернотомия выполняется вслед за торакотомией, обеспечивая таким образом доступ к телам позвонков от С3 до Т4-Т5.

Разрезы при выполнении доступа через рукоятку грудины:
А. Поперечный разрез вдоль яремной вырезки с продолжением по срединной линии рукоятки грудины.
Б. Косой разрез вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с продолжением по срединной линии рукоятки грудины.
В. Т-образный разрез.
а — Грудино-ключичный сустав сохраняют интактным, отводя его единым блоком на грудинной порции грудино-ключичного сустава (ГКС).
б — Необходимо определить крупные сосуды после отведения рукоятки грудины и жировой прослойки под ней. При необходимости лигируют нижние щитовидные сосуды.
а — Анатомия артерий шеи и грудной клетки.
б — Отведение крупных сосудов каудально (вниз), висцерального влагалища медиально, сонного влагалища латерально дает доступ к превертебральной фасции.
а — Разрез при комбинации нижнешейного доступа и стернотомии.
б — Доступ после стернотомии. Необходимо придерживаться срединной линии во избежание повреждения плевры и предельно аккуратно выполнять стернотомию для предотвращения повреждения крупных сосудов.
а — Стернотомия. Необходимо визуализировать возвратный гортанный нерв наряду с крупными сосудами.
б — Вид после наложения ранорасширителей после выполнения стернотомии.
Послеоперационные рентгенограммы С7-Т1 после передней дискэктомии шейного отдела и металлостеосинтеза у 43-летней пациентки с грыжей диска С7-Т1 вызвавшей миелопатию.
А. Прямая проекция. Б. Боковая проекция.
Рентгенограммы после корпэктомии С7, дискэктомии С6-Т1 и их остеосинтеза из переднего доступа и металлоостеосинтез С5-Т1 из заднего доступа у 50-летней пациентки с метастазом в С7.
А. прямая проекция. Б. боковая проекция.
Использование (А) ретрактора для выполнения корпэктомии С7 и (Б) аллотрансплантата для последующего остеосинтеза.
(В) Послеоперационная плановая рентгенограмма, на которой визуализируется металлоконструкция, соединяющая позвонки С6-Т1.

Мобилизация в положении лежа. Это упражнение мобилизует блокированные сегменты позвоночника от III грудного до VI шейного позвонка.

Лягте на спину на жесткую поверхность. Под грудной отдел позвоночника подложите небольшую плоскую подушку с жестким ровным краем (можно использовать завернутую в полотенце книгу) так, чтобы ее верхний край подпирал нижний позвонок блокированного сегмента. Эта подушка выравнивает грудной кифоз и фиксирует блокированный сегмент. Вторую подушку подложите под голову, чтобы привести блокированный сегмент в состояние преднапряжения. На выдохе медленно, с силой выдвиньте подбородок вперед (рис. 75). При этом шейный отдел позвоночника наклонится вперед, сместится назад и мобилизует блокированный сегмент.

Повторите упражнение несколько раз, чуть-чуть меняя положение на лежащей под спиной подушке, чтобы нащупать место блокирования или мобилизовать несколько соседних блокированных суставов.

ВНИМАНИЕ! Упражнение не показано при выраженном кифозе.

Мобилизация в положении сидя. Этим упражнением можно мобилизовать блокированные сегменты позвоночника примерно от V грудного до VI шейного позвонка.

Сядьте на стул с высокой прямой спинкой, опираясь на верхний край спинки нижним позвонком блокированного сегмен-тадляего фиксации. Эта точка становится точкой опоры рычага при мобилизации. Для того чтобы сместить точку опоры вверх, подвиньтесь вперед на сиденье стула; чтобы сместить точку опоры ниже, подвиньте ягодицы ближе к спинке стула.

На вдохе вытяните голову вперед, не наклоняя ее (немного вытягивая вперед подбородок). При движении головы вперед не следует отрывать спину от спинки стула, чтобы не потерять точку фиксации и не травмировать блокированный и вышележащие сегменты слишком резким движением (рис. 76, а).

На выдохе опустите глаза вниз и очень осторожным движением сместите голову назад до упора, слегка прижимая к шее подбородок (рис. 76, б). Нужно следить затем, чтобы голова двигалась строго в горизонтальной плоскости, без наклона вперед или назад.

Повторите упражнение несколько раз, немного смещая ягодицы по стулу вперед и назад, чтобы нащупать место блокирования или мобилизовать несколько соседних блокированных суставов.

Т.В.Лукьяненко «Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендации»

Передний доступ к шейно-грудному переходу (ШГП) может потребовать специальных знаний анатомии этой области и точного планирования операции. Стандартный нижнешейный доступ часто используется для операций на позвонке Т1 у большинства пациентов. У пациентов с длинной шеей использование стандартного нежне-шейного доступа делает возможным проведение операций на позвонке Т2.

Однако для манипуляций на позвонках Т2-Т4 требуются более широкие доступы: через рукоятку грудины или через ее тело. Последний чаще применим для работы на позвонках Т3 и Т4, однако такой вариант его выполнения приводит к высокой летальности. Топографическое расположение дуги аорты и ее ветвей ограничивают доступ к этим позвонкам.

а) Анатомия верхней апертуры:
— Верхнее средостение ограничено спереди рукояткой грудины.
— Яремная вырезка соответствует уровню Т2-ТЗ.
— Угол грудины соответствует уровню Т4-Т5.

— Грудино-подъязычная мышца.
• От передненижней поверхности подъязычной кости к дорсальной поверхности рукоятки.
• Прикрепление к грудино-ключичному сочленению.

— Грудино-щитовидная мышца.
• Прикрепление вдоль задней поверхности рукоятки грудины.

— Грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКС).
• Начинается на сосцевидном отростке височной кости и верхней выйной линии, прикрепляется к капсуле грудино-ключичного сустава.

— Иннервация: добавочный нерв.
— Кровоснабжение: верхняя щитовидная артерия.
— Удаление рукоятки грудины и медиальной трети ключицы открывает доступ к верхушкам легких, которые покрыты внутригрудной фасцией (ее утолщение в области купола называется фасцией Sibson).

б) Анатомия сосудистых и висцеральных влагалищ верхнего средостения:

1. Фасции шеи:
— Висцеральная фасция покрывает трахею, пищевод, щитовидную железу, таким образом, отделяя органы средостения в отдельную группу.
— Сонное влагалище окружает систему сонной артерии, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв, формируя нейроваскулярный компонент.
— Соединение этих влагалищ образует висцерокаротидное пространство, которое распространяется от основания черепа до С7-Т4 позвонков, в зависимости от места срастания висцеральной и аларной фасции (соединяет сонные влагалища левой и правой стороны).
— Рассечение тупым путем висцерокаротидного пространства обнажает аларную фасцию и заглоточное пространство.
— Висцеральное (внутреностное) влагалище продолжается вниз до бронхов, где его фасция срастается с париетальной и висцеральной плеврой.
— Сонное влагалище подходит вниз к подключичным сосудам, где срастается с влагалищем подмышечной артерии.
— В верхнем средостении сосудисто-нервный пучок не имеет своей собственной фасции, но окружен вторичными (расщепленными) листками собственной фасции шеи.
— Предпозвоночная пластинка глубокой фасции шеи, переходящая в свою грудную часть лежит вентрально.
— Висцеральный листок расположен каудально.
— Париетальные листки плевры расположены латерально.
— Перикард расположен внизу.

2. Вены:
— Плечеголовные вены с их притоками спускаются из шейного отдела в верхнее средостение, располагаясь непосредственно позади тимуса.
— Правая плечеголовная вена формируется позади медиального конца правой ключицы и спускается вертикально в верхнее средостение.
— Левая плечеголовная вена бере г начало в проекции медиального конца левой ключицы и спускается диагонально для соединения с правой плечеголовной веной за правым первым реберным хрящом, где формируется верхняя полая вена.
— В верхнем средостении левая плечеголовная вена идет косо: слева-направо, снизу-вверх.

— В плечеголовные вены впадают притоки:
• На шее это позвоночная, первые задние и межреберные вены.
• В верхнем средостении нижняя грудная, нижняя щитовидная вены и вены тимуса.
• С левой стороны верхняя межреберная вена, которая собирает кровь от второго и третьего межреберья является притоком левой плечеголовной вены.

а — Яремная вырезка соответствует уровню Т2-Т3, угол грудины соответствует уровню Т4-Т5.
б — Выполнение доступа через висцеро-каротидное пространство к проксимальной части грудного отдела позвоночника.

3. Артерии:
— Восходящий сегмент дуги аорты расположен позади верхней полой вены, но также поворачивает по диагонали кзади, затем идет вниз, немного кпереди и налево от позвоночного столба.
— Второй изгиб дуги аорты достигает позвоночного столба, располагаясь вокруг висцерального влагалища спереди и латерально.
— Первой ветвью дуги аорты является плечеголовной ствол, который идет вертикально вверх, а затем немного правее позади грудино-ключичного сустава делится на правую общую сонную и подключичную артерию.
— Следующей ветвью дуги аорты является левая общая сонная артерия, которая поднимается строго вертикально в сонном влагалище без ветвей в пределах верхнего средостения.
— Третья ветвь — левая подключичная артерия, она направляется вверх и влево, затем покидает верхнее средостение, огибая верхнюю апертуру грудной клетки.

в) Анатомия заглоточного пространства и заднего средостения. После рассечения аларной и медиастинальной фасции открывается средняя часть ретромедиастинального пространства.
— Предпозвоночная фасция покрывает тела позвонков и формирует футляр для длинных мышц шеи.
— Вегетативные ветви сердечно-легочного сплетения могут без труда определяться в этой области и при необходимости пересекаются.

— Структуры, которые пересекают заглоточное пространство и заднее средостение:
• Правый возвратный гортанный нерв может находится в пределах С7-Т3.
• Левый возвратный гортанный нерв петляет около аортальной связки и поднимается вне висцеральной фасции между пищеводом и трахеей.

— Лимфатические сосуды и грудной проток (с левой стороны):
• Располагается дорзально и слева от пищевода между висцеральной и аларной фасцией в верхнем средостении и поднимается до уровня С7.
• Лежит латеральнее и дорзальнее сонного влагалища, затем следует каудально и вентрально к ветвям щитошейного ствола и диафрагмальному нерву.
• Впадает в место соединения внутренней яремной вены и подключичной вены слева.
• Лимфатический проток, расположенный на правой стороне имеет ход аналогично грудному протоку.

— Посетите весь раздел посвященной «Нейрохирургии.»

Шейно-грудной переход (ШГП) это сегмент позвоночника от С7 до Т4. Он представляет собой трудную в хирургическом отношении область в связи с особенностями анатомии верхней части грудной клетки, структур верхнего средостения и присутствием лопатки. Во избежание высокой летальности и ограничений, связанных с передними доступами, были разработаны варианты заднего и заднелатерального подхода.

Каждая из этих техник позволяет сделать доступ к телам позвонков более удобным и широким. Основное неудобство — это ограниченный подход к С7 позвонку из-за необходимости пересечения корешка спинномозгового нерва Т1. Однако через эти доступы возможны обзор очагов в пределах Т1-Т4, декомпрессия невральных структур, а также стабилизация по всей окружности позвоночного столба при сохранении низкой летальности по сравнению с передними доступами, выполненными через грудную клетку.

Анатомия шейно-грудного перехода (ШГП) сложна. Для выполнения заднелатеральных доступов к телам позвонков необходимо знание всех слоев мышц, топографии реберно-позвоночного сочленения, нижней части плечевого сплетения и особенностей расположения органов верхнего средостения.

а) Анатомия мышц лопатки и окололопаточной области. Мышцы лопатки и окололопаточной области расположены в три слоя: поверхностный, промежуточный, глубокий.

Мышцы поверхностного слоя:

1. Трапециевидная мышца:
— Начинается от верхней выйной линии, наружного затылочного выступа, выйной линии и остистых отростков С1-Т12 позвонков.
— Иннервируется спинномозговой частью добавочного нерва (формируется из аксонов ядер С1-С5): непосредственно вентральными ветвями С3 и С4.
— Функция: прижимает, низводит, поднимает лопатку

2. Большая ромбовидная мышца:
— Начало большой ромбовидной мышцы находится на остистых отростках Т2-Т5, прикрепляется к медиальному краю лопатки и основанию ости.
— Иннервация осуществляется дорзальным лопаточным нервом.
— Функция: прижимает лопатку, фиксирует ее к туловищу.

3. Малая ромбовидная мышца:
— Начинается на остистых отростках С6-С7 и выйной связке, прикрепляется к медиальному краю лопатки и основанию ости.
— Иннервация: дорзальный нерв лопатки.
— Функция: прижимает лопатку, фиксирует ее к туловищу

4. Мышца, поднимающая лопатку:
— Начинается от задних бугорков поперечных отростков С1-С4 и прикрепляется к медиальномау краю лопатки непосредственно под малой ромбовидной мышцей.
— Иннервация: дорзальный нерв лопатки, вентральные ветви С3 и С4.
— Функция: ротирует, поднимает лопатку.

Мышцы окололопаточной области.

Мышцы промежуточного слоя:

1. Верхняя задняя зубчатая мышца:
— Простирается от С6-Т2 до переднего края второго-четвертого ребер
— Иннервация: 2-5 межреберными нервами
— Функция: поднимает ребра.

2. Ременная мышца головы:
— Начинается на остистых отростках С7-Т3 и выйной связке, прикрепляется к верхней выйной линии и сосцевидному отростку.
— Иннервация: задние ветви шейных нервов
— Необходимы для стабилизации и ротации черепа.

3. Ременная мышца шеи:
— Начинается на остистых отростках Т3-Т6 и прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков С1-С4.
— Иннервация: задние ветви шейных нервов
— Функция: стабилизация и ротация черепа.

4. Мышцы глубокого слоя:
— Мышцы глубокого слоя — это мышца, выпрямляющая позвоночник, и поперечно-остистые мышцы.

5. Мышца, выпрямляющая позвоночник:
— Мышца, выпрямляющая позвоночник, состоит из трех частей (остистая, длиннейшая, подвздошно-реберная).
— Каждая часть имеет три отдела: шейный, грудной, поясничный.
— Начинается от крестца в виде одного большого сухожилия.

6. Подвздошно-реберная мышца:
— Самая латеральная часть
— Крепится к углам ребер и к поперечным отросткам шейных позвонков С4-С6
— Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов
— Функция: выпрямляет позвоночник, наклоняет его в сторону.

7. Длиннейшая мышца:
— Промежуточная часть
— Начинается от поперечных отростков грудных позвонков, прикрепляется к вышележащим поперечным отросткам и суставным отросткам от С2 до С6.
— Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов
— Функция: выпрямляет позвоночник, наклоняет его в сторону, выпрямляет шею.

8. Остистые мышцы:
— Медиальная группа
— Начинается на остистых отростках грудного и поясничного отдела позвоночника и прикрепляется к остистым отросткам нижней части шейного отдела
— Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов
— Выпрямляет позвоночник и шею.

9. Поперечно-остистые мышцы:
— Состоят из трех групп и располагаются глубже мышцы, выпрямляющей позвоночник.
— Расположены косо вверх от поперечных отростков к остистым отросткам вышележащих позвонков.
— Иннервация осуществляется задними ветвями спинномозговых нервов.
— Функция: стабилизация позвоночника во время локальных движений.

10. Полуостистая мышца спины:
— Самая поверхностная группа.
— Состоит из трех групп (головы, шеи, груди).

11. Многораздельные мышцы:
— Расположены глубже полуостистых мышц спины.
— Имеют форму коротких треугольных пучков.

12. Мышцы-ротаторы:
— Самая глубокая группа
— Идут от основания поперечных отростков к основанию остистого отростка непосредственно вышележащего позвонка.

А. Глубокие мышцы спины.
Б. Разрез на котором показаны поверхностные и глубокие мышцы спины.

б) Анатомия заднего отдела грудной клетки:

1. Позвоночно-реберный сустав:
— Грудные позвонки имеют суставные поверхности для сочленения с ребром, которые располагаются на переднебоковой поверхности тела позвонка.
— Головка каждого ребра соединяется с соответствующим телом позвонка, нижней суставной поверхностью вышележащего позвонка и межпозвонковым диском.
Исключение составляет первое ребро, которое имеет сустав только со своим позвонком.
— Поперечные отростки грудных позвонков имеют фасетки для сочленения с бугорком ребра за исключением первых двух ребер (Т10-Т12).

2. Связки позвоночно-реберных суставов:
— Передняя и задняя верхние реберно-поперечные связки присоединяют шейку ребра к поперечному отростку.
— Латеральная и медиальная реберно-поперечные связки прикрепляются к шейке ребра и поперечному отростку сзади.
— Передняя реберно-позвоночная связка прикрепляется к головке ребра и телу позвонка.

3. Соединения ребер:
— Межреберная мускулатура начинается медиальнее на вышележащем ребре и направляется к нижнему ребру.
— Сосудисто-нервный пучок, сопровождающий каждое ребро, расположен в канавке на нижнем краю ребра. Вена в этом пучке расположена более поверхностно, а нерв располагается в самом низу.

4. Заднее средостение:
— За первым ребром располагается ретроплевральный слой подкожно-жировой клетчатки и внутригрудная фасция. Этот слой направляется кпереди на тела позвонков и рассекается на операции.
— Восходящая часть дуги аорты соответствующая уровню Т3-Т4 лежит кпереди и латерально с левой стороны от тел позвонков. Она может затруднять обзор тел позвонков при использовании заднелатеральных доступов.
— Межреберные артерии, берущие начало от аорты на уровне Т3-Т12 проходят поперек вентральной поверхности тел позвонков. Дорзальные ветви дают сегментарные артерии, которые кровоснабжают позвоночный канал и спинной мозг. Затем они входят в состав сосудисто-нервного пучка располагающегося вдоль каждого ребра.
— Так как дуга аорты не дает ветвей в верхних отделах грудной клетки, кровоснабжение осуществляется из реберно-шейного ствола.
— Пищевод лежит вентральнее позвоночного столба и немного поджимается нисходящей аортой справа.

5. Невральные компоненты:
— Верхняя часть шейно-грудного перехода (ШГП) включает нервы, которые формируют нижнюю часть плечевого сплетения.
— Спинномозговой нерв С8 и вентральные ветви нерва Т1 входят в состав плечевого сплетения. Возможен вариант присоединения к плечевому сплетению ветвей нерва Т2.
— Дорзальные ветви Т1 нерва располагаются в нижней части первого ребра
— Межреберные нервы ниже Т1 можно пересечь для улучшения обзора при выполнении доступа, что вызовет неврологический дефицит, с которым можно смириться.

а — Три группы связок соединяющих ребро с телом позвонка и поперечным отростком.
Они пересекаются для удаления ребра: передняя и задняя реберно-поперечные связки, латеральная и медиальная реберно-поперечная связки и лучистая реберно-поперечные связка.
б — Костотрансверсэктомия. Плевра отведена от латеральных структур позвонка.
Позадиплевральная жировая клетчатка расположена спереди и медиально и служит ориентиром для выполнения доступа.

Шейно-грудной переход (ШГП) это зона, соединяющая нижнюю часть шейного отдела позвоночника с проксимальной частью грудного отдела. Он включает нижнюю часть плечевого сплетения, верхнюю апертуру грудной клетки и верхнее средостение. Выполнение доступа в этой зоне достаточно проблематично из-за расположения здесь жизненно важных структур. Правильное и безопасное лечение патологии позвоночника, которая возникает в этом сегменте, предполагает глубокое знание нормальной анатомии и ее индивидуальных особенностей.

Грудной отдел отличается от шейного и поясничного отделов наличием костной и связочной составляющей для соединения с ребрами. Переход от мобильного шейного лордоза к ригидному кифотическому грудному отделу позвоночника имеет также биомеханические особенности, потому что шейно-грудной переход (ШПГ) является стрессовой точкой перехода. Например, когда остеосинтез выполняется как на С7, так и на Т1, что ограничивает поворот в этой области, это ведет к ранней дегенерации переходного сегмента.

Патологический процесс, возникающий в этой зоне, достоверно не изучен. Чаще встречаются метастатические поражения. Другие заболевания представлены инфекцией, патологическими переломами, первичными опухолями костной или нервной системы, аномалиями развития сосудов, врожденными костно-мышечными расстройствами, травмой и образованием грыж.

Хирургическая анатомия переднего доступа к шейно-грудному переходу (ШГП) и грудному отделу позвоночника. Передние доступы к шейно-грудному переходу (ШГП) позволяют выполнить операции на телах позвонков и межпозвонковых дисках. Эти доступы можно разделить на не требующие остеотомии (надключичный доступ) и доступы, включающие остеотомию рукоятки грудины, тела грудины, ключицы и имеющие соответствующие названия. Это позволяет осуществить лучший доступ к верхним шейным позвонкам.

Верхняя апертура — это первая структура, которая встречается во время выполнения переднего доступа. Верхнее средостение располагается непосредственно за рукояткой грудины. Уровень Т2-Т3 соответствует уровню яремной вырезки, а Т4-Т5 — углу грудины. Грудино-подъязычная мышца расположена от передненижнего края подъязычной кости до задней поверхности рукоятки грудины. Также она прикрепляется к капсуле грудино-ключичного сустава.

Грудино-щитовидная мышца прикрепляется к дорзальной поверхности рукоятки грудины, а грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКС), начинаясь от сосцевидного отростка и верхней выйной линии идет до грудино-ключичного сустава. Ее иннервация осуществляется добавочным нервом, а кровоснабжение — из ветвей верхней щитовидной артерии. Удаление рукоятки грудины и медиальной трети ключицы открывает верхушку легкого, которое покрыто утолщением внутригрудной фасции, именуемой фасцией Sibson.

Верхнее средостение содержит в себе несколько футляров (влагалищ): висцеральный (внутреностный) и сонный (сосудисто-нервный). Висцеральная фасция окружает трахею, пищевод, щитовидную железу. Сонное влагалище окружает сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв, составляя нейроваскулярный отдел. Эти соседние отсеки формируют пространство, которое называется висцерокаротидное, и которое находится между основанием черепа сверху и седьмым шейным/ четвертым грудным позвонками снизу, в зависимости от места срастания висцеральной и аларной фасций (листок, соединяющий сонные влагалища).

Тупое расслоение висцерокаротидного пространства обнажает аларную фасцию и заглоточное пространство. Висцеральный компонент имеет продолжение книзу, к бронхам, где его фасция соединяется с париетальной и висцеральной плеврой. Листки сонного влагалища также продолжаются вниз к подключичным сосудам, где они переходят в подмышечную фасцию. В верхнем средостении сонное влагалище не имеет собственного фасциального листка, и сформировано вторичными листками глубокой фасции. Расширение превертебральной фасции (трансторакальная фасция) располагается вентрально, висцеральная фасция каудально; париетальная плевра формирует латеральный край, а перикард — нижнюю границу.

Плечеголовная вена с ее притоками спускается из шеи в верхнее средостение немного позади тимуса. Правая плечеголовная вена формируется за медиальным концом правой ключицы и идет вниз вертикально в верхнее средостение. С другой стороны, левая плечеголовная вена формируется позади медиального конца левой ключицы и опускается диагонально, соединяясь с правым плечеголовным стволом немного позади правого первого ребра, где формируется полая вена. В верхнем средостении левая брахиоцефальная вена располагается косо слева направо, снизу вверх. Бассейн плечеголовных вен включает позвоночную и первую заднюю межреберную вены на шее, внутреннюю грудную, тимусную и нижнюю щитовидную вены в верхнем средостении, и верхнюю межреберную вену, которая собирает кровь от второго и третьего межреберный промежутков.

Дуга аорты изначально направляется кзади и назад к полой вене, но также поворачивает по диагонали назад, затем она идет вниз и немого кпереди и влево от позвоночного столба. Второй изгиб имеет место вокруг переднелатерального висцерального отдела и достигает позвоночного столба. Плечеголовная артерия — это первая ветвь, отходящая от дуги аорты. Она направляется вверх, а правее на уровне грудиноключичного сустава делится на общую сонную и подключичную артерии. Левая общая сонная артерия — это следующее ответвление дуги аорты, она направляется строго вверх и не дает ветвей в верхнем средостении. Левая подключичная артерия — третья ветвь, следуя вверх и влево, огибает верхнюю апертуру и оказывается в подмышечной впадине. Ветвей в верхнем средостении эта артерия не дает.

После рассечения аларной и медиастинальной фасции открывается срединный отдел ретромедиастинального пространства. Превертебральная фасция покрывает тела позвонков и длинную мышцу шеи. Вегетативные ветви серддечно-легочного сплетения определяются здесь без труда, и могут быть при необходимости пересечены. Структуры, которые потенциально могут располагаться в заглоточном пространстве и заднем средостении включают правый возвратный гортанный нерв на уровне С7-Т3; левый возвратный гортанный нерв, который делает петлю вокруг аортальной связки и возвращается вне висцеральной фасции между пищеводом и трахеей; лимфатические сосуды, заканчивающиеся грудным протоком, с левой стороны лежат дорсально и левее пищевода между сосудистой и аларной фасцией в верхнем средостении и восходят до уровня С7.

Лимфатические сосуды занимают латеральную плоскость дорсальнее сонного влагалища, а затем идут каудально и вентрально к ветвям щитошейного ствола и диафрагмальному нерву. Они заканчиваются в месте соединения левой внутренней яремной и подключичной вен. Лимфатический проток располагается на правой стороне, следуя по такому же направлению, как и грудной проток.

а — Яремная вырезка соответствует уровню Т2-Т3, угол грудины соответствует уровню Т4-Т5.
б — Выполнение доступа через висцеро-каротидное пространство к проксимальной части грудного отдела позвоночника.

источник

Читайте также:  Нерв в позвоночнике отвечающий за коленный сустав

Популярные записи

Ребенок 2 месяц позвоночник
Сломан позвоночник у птицы
Симптомы остеохондроза шейного отдела позвоночника лекарства
Слабость в мышцах от проблем с позвоночником
Простейшие тренажеры для позвоночника
Соматика боли в позвоночнике
Реферат по физкультуре восстановление после травмы позвоночника
Противопоказания электрофорез при грыже позвоночника